02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 11 – Parto Distócico



Parto Distócico: (literalmente “parto difícil o alumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento.


Aspectos que deben ser analizados

01-Alteraciones en la estática fetal
Son alteraciones en la forma que se coloca el feto.

Normalmente el parto se da en una actitud flexionada, en situación longitudinal y presentación cefálica.

Variedades de posición anormales
01-Variedad de posición occipito-sacra
Una alteración es que el feto se desprenda en occipito-sacra, porque normalmente se desprende en occipito-púbica. Entonces esta es una alteración en que el bebe envés de rotar hacia occipito-púbica rota hacia occipito-sacra. Entonces el bebe envés de nacer mirando hacia atrás nace mirando hacia adelante.
Esta es una variedad que complica el periodo expulsivo haciéndolo más largo.
La causa porque el niño no se acomode en occipito-púbica en general es porque el niño es muy pequeño o cuando la madre es una gran multípara y tiene un abdomen bastante distendido, entonces los mecanismos no se producen adecuadamente.
El niño además de muy pequeño puede tener alguna anomalía en la cabeza (polo cefálico).
En este caso puede haber una evolución de un parto normal, pero muchas veces tenemos que ayudar con un parto operatorio, es decir, aplicar un fórceps al periodo expulsivo.

02-Variedad de posición transversa persistente.
Normalmente el polo cefálico se encaja, desciende generalmente en un diámetro transverso oblicuo y que el segundo movimiento después de descender es rotar hacia adelante (occipito-púbica). En este caso no hay la rotación interna. El niño llega a los planos bajos y no rota.
En este caso podemos ayudar a rotar la cabeza con la mano, el tacto o también podemos utilizar el fórceps. Entonces podemos solucionar el problema mecánicamente o con el fórceps.
Alteraciones de la presentación
01-Presentación cefálica deflexionada
En este caso el niño al descender envés de flexionarse se deflexiona.
Cuando la deflexión es intensa la presentación se llama “de cara”.
Generalmente la presentación es bien flexionada o completamente deflexionada.
Puede también estar en una etapa intermadia, que es más raro, y la llamamos “de frente” y “de bregma”.
Cuando es la cara que se presenta, el punto de referencia es el mentón. Cuando es de frente el punto de referencia es la nariz. Entonces hablaremos de mentoiliaca y nasoiliaca.
En todo caso las causas son fetos muy pequeños, con malformación en la columna, hijos de gran multíparas, polihidramnios, anomalías de la posición de la placenta (placenta previa).

Diagnostico
Tenemos que intentar diagnosticar durante el embarazo a través del examen clínico, y en el momento del parto a través del tacto.
Cuando hay una presentación de cara, que es la más común de las deflexionadas, la carita del bebe puede estar congestiva, entonces el médico tiene que distinguir si es presentación de cara o de nalga, porque uno puede tener duda al tacto. Hay que tocar los puntos de referencia que son las orbitas, la boca. Con la ecografía es más fácil saber, pero uno tiene que saber distinguir al tacto. Hay que tener siempre en cuenta que la cara del bebe se edematiza, se hincha tornando difícil distinguir.
En estas presentaciones deflexionadas hay que valorar el riesgo de permitir que evolucione vaginalmente el parto.

02-Presentación de Nalgas o Podálica
Esta es una presentación que se presenta un 3% de las veces.
Mientras más prematuro sea el parto hay más riesgo de que la presentación sea podálica.
La forma más común es que vengan las nalgas, los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas distendidas.
También pueden estar con las dos piernas para abajo, o sea, los muslos flexionados y las piernas también flexionadas sobre los muslos.
Y también pueden venir con las piernas estiradas, que es la variedad de pie.

Entonces la diferencia básica que hay entre presentación cefálica o podálica es que en la podálica hay mayor tipo de problemas, mayor riesgo de morbimortalidad.
En la evolución del parto el punto de referencia es el sacro.
Aquí vamos a considerar primero el parto del polo pélvico, luego de la cintura escapular y posteriormente el parto del polo cefálico.
Entonces considerando que es un parto de más riesgo vamos a escoger la vía alta o cesárea para no exponer el niño a riesgos, sobre todo cuando es una madre primeriza. El diagnostico más simple para indicar una cesárea es una primigesta podálica. En este caso no hay que discutir, la indicación es cesárea.
Ahora si es el 2º o 3er parto, se puede dar por vía vaginal.
De todos modos tenemos que estar preparados para hacer un parto podálico por vía vaginal porque muchas veces la paciente llega en periodo expulsivo.
Siempre hay que analizar alguna anomalía fetal o relajación de la pared abdominal.

Durante el embarazo el médico puede hacer una versión externa, darle la vuelta al niño con maniobras externas. Pero es una maniobra muy difícil y peligrosa.
Existe también una maniobra de versión interna.
Hay que analizar siempre el riesgo de desencadenar un parto prematuro o un desprendimiento de la placenta.

¿Cómo asistir, o que conducta tomar en un parto podálico?
Primero hay que diagnosticar. Pero en general hay que espectar, dejar su curso normal e incluso no estimularlo al niño. Lo que tenemos que hacer es sostenerlo en el momento que está saliendo con una compresa y dejar que evolucione sin estimularlo. A la hora que se expulse el polo pélvico podemos jalar al ombligo cuando empiece a salir haciendo un asa del cordón umbilical y dejar que evolucione.
Recién podemos maniobrar para ayudar a la expulsión de la cintura escapular. Debemos ayudar a salir primero el hombro que está adelante deprimiendo al feto, luego levantamos al feto y sacamos al hombro posterior. Esta maniobra se llama Maniobra de Deventer-Müller.

Algunas veces se saca el hombro anterior y no sale el hombro posterior entonces uno gira al feto y el hombro que estaba atrás lo pone adelante para sacarlo. Cuando se hace esto se llama Maniobra de Rojas.
Estas dos maniobras son para ayudar en la extracción de la cintura escapular.

Ahora hay que sacar el polo cefálico.
Tenemos una maniobra que también se utiliza en la cesárea cuando el parto es podálico. Lo que uno tiene que hacer es poner el abdomen y el tórax del niño en nuestro antebrazo colgando sus extremidades, y entonces girarlo hacia el vientre de la madre, darle la vuelta para que salga la cabeza. Incluso un ayudante puede con el puño apretar el fondo uterino. El médico no agarra la cabeza del niño, solo el cuerpo, entonces hay que girar el cuerpo hacia el vientre de la madre y así sale la cabeza. Esta maniobra se utiliza para parto de vía vaginal y cesárea y se llama Maniobra de Bracht. Pero si uno además, introduce un dedo en la boca del niño, la maniobra se llama Maniobra de Mauriceau.
 















Otra forma también es sostener al niño mientras la cabeza sigue adentro utilizar un fórceps adecuado que se llama Fórceps de Piper que tiene una rama más larga. El ayudante sostiene al niño y uno introduce las dos ramas del fórceps y jala al niño.

Hay que tener mucho cuidado porque se puede provocar fracturas de la clavícula, fémur, costillas, etc.

Puede haber una complicación llamada retención de cabeza última. Entonces para esta situación se utilizan las maniobras de Bracht y Mauriceau, y por último el fórceps de Piper.

03-Presentacón transversa
Estos son los casos cuando la situación de feto es transversa (el eje mayor del niño está transverso al eje mayor de la madre).
No se puede dar el parto vaginal en este caso a no ser que el feto se doble. Esta forma se llama Conduplicato corpore.
 










La mejor indicación en este caso es la cesárea.

Hay también una situación, cuando se rompen las membranas, se pierde líquido y se pasan horas y la paciente demora en ser atendida, el útero se apegó al feto y se torna difícil hacer maniobras. Es una situación difícil para extraer al niño incluso por cesárea. Esta situación se llama transversa abandonada.
Algunas veces puede ser por culpa de la paciente que tarda en llegar o, por culpa del médico. Por eso es que cuando la situación es transversa uno no puede dejar que pase mucho tiempo tras que se rompe la bolsa. En la extracción hay peligro de hemorragia.
En este caso envés de hacer la histerotomía segmentaria, cuando es una transversa abandonada, uno tiene que hacer la histerotomía clásica. Nuestra incisión comúnmente en el útero es segmentaria. Pero en este caso, cuando el útero está pegado al niño, no podemos meter la mano para girarlo al niño, entonces tenemos que hacer la histerotomía corporal clásica, con la que se empezó a hacer la cesárea. El problema es que esta sutura es un punto débil para otros embarazos. Generalmente cuando uno hace este tipo de incisión tiene que hacer una ligadura de trompas para que ya no haiga embarazo. Además de esto el peligro es que se puede haber desgarro y comprometimiento de los vasos sanguíneos y la paciente llega a morir en el quirófano.

En los embarazos gemelares el primer niño puede estar cefálico y el segundo transverso. Cuando esto ocurre, uno puede meter la mano, agarrar los pies y hacer la versión interna, luego jalarlo al niño por los pies y sacarlo en podálica. Esto se llama hacer la gran extracción pelviana. Estas son maniobras que complican o agravan el pronóstico del niño. Tiene que hacerse adecuadamente.

02-Alteraciones en la dinamica uterina

1-Hiposistolia: cuando no hay contracción
2-Hipersistolia: cuando hay mucha contracción
3-Disdinamia

En la hiposistolia el parto es prolongado, más de 24 horas. Entonces corregimos estimulando las contracciones con oxitocina y, lo ideal es que se ponga por vía endovenosa y por miliunidades. Hay que ir regulando de acuerdo a la respuesta del organismo porque cada organismo responde de una manera a la oxitocina.

En la hipersistolia pueden haber complicaciones porque el niño puede superar la capacidad de soportar el estrés del parto. Hablamos de un parto muy rápido cuando demora menos de 3 horas. No es lo ideal.

En las disdinamias, las contracciones que deberían tener un triple gradiente descendiente no se producen. Entonces uno puede corregir con el decúbito, con la deambulación, a veces rompiendo la bolsa, porque cuando uno rompe la bolsa las contracciones se hacen más enérgicas. La complicación que puede haber es la compresión de la cabeza del niño. Pero si es necesario hay que hacerlo.

03-Alteraciones del conducto de las vías del parto
1-Pelvis estrecha: en este caso hablamos de desproporción céfalo-pélvica. Son por causas como madres muy delgadas, con raquitismo, con displasia o fractura de cadera, o también si el niño es macrosomico. Entonces ante una alteración céfalo-pélvica la conducta es la cesárea.

2-Problemas en las partes blandas: tumores, cicatrices, estenosis, malformaciones del cuello del útero, falta de elasticidad de la vagina o tabiques vaginales y tumores vaginales.

OBSTETRICIA I - Clase 10 – Fenómenos del Parto y Parto Normal



El periodo clínico del parto empieza con el periodo de dilatación, que es el periodo más largo, luego el periodo de expulsión que empieza cuando se dilató completamente y termina con la expulsión del niño (cuando el feto se desprende completamente) que debería durar de instantes hasta 1 hora.
Aquí va a ser el trabajo más activo del médico que es ayudar a que gracias al pujo materno y a la contracción uterina se expulse el bebe y si es necesario utilizar la episiotomía con la finalidad de ampliar el canal del parto y abreviar el periodo expulsivo, cuidando siempre para que no haya desgarros y posteriormente reparar el canal vaginal. El médico debe proteger al periné para que no se amplíe la episiotomía y si posible ayudar en la rotación externa porque el niño se desprende en occipitopúbica, ayudar a la expulsión de la cintura escapular y terminar con la expulsión de todo el bebe. Puede haber alguna dificultad si por ejemplo el bebe tiene algún tumor abdominal.
Es necesario tener mucho cuidado en la salida de la cintura escapular porque pueden haber fracturas de la clavícula que se fracturan muy fácilmente y a consecuencia de esto pueden haber daño motor, parálisis. No olvidar que la energía la da la contracción uterina y el pujo de la madre. Ocasionalmente hay una maniobra que se hace que es apretar la barriga de la madre pero es una maniobra peligrosa porque puede romperse el útero y la madre se muere.
Después que se expulsó el niño viene entonces el periodo de alumbramiento que es para la expulsión de la placenta y generalmente ocurre 5-10 minutos después de la expulsión del niño. Para ayudar en este periodo el médico puede realizar una leve tracción del cordón umbilical. Este periodo puede durar hasta 30 minutos, pero este tiempo no es exacto, por ejemplo el útero puede haberse cerrado y la placenta quedado encarcelada dentro del útero siendo imposible separarla del miometrio, a esto le llamamos “acretismo placentario”, que es cuando la placenta no se separa bien del útero porque la placenta ha invadido el miometrio. Puede ser también incretismo, cuando invade mas, y percretismo cuando incluso la placenta atraviesa y llega a la superficie peritoneal del útero. A estos cuadros llamamos de placenta acreta, placenta increta y placenta percreta. Pero de modo general a estos tres cuadros llamamos acretismo placentario.
En el momento del desprendimiento de la placenta es común que en su centro se produzca un coagulo, una separación y la placenta se invierta. Este es el mecanismo ideal y que se da normalmente.
Cuando uno tracciona la placenta puede desprenderse de un polo, lo que no es adecuado porque hay la posibilidad de que quede membrana dentro de la cavidad uterina. En todo caso hay que tener mucho cuidado para que las membranas salgan integras y no se separen, no se rompan. Cuando estamos sacando la placenta la mirando con cuidado para tener la certeza que no haya quedado nada a dentro.  Cuando tenemos en la mano la placenta uno puede colgar el cordón umbilical y ver la placenta y las membranas. Debemos también pesar la placenta, revisar las caras, sobretodo la cara materna. La superficie debe estar integra. Pueden haber algunas calcificaciones. También se deben analizar los cotiledones.
La superficie no debe sangrar, porque si hay algún tipo de sangrado quiere decir que ha quedado resto de cotiledón en la cavidad uterina.
Debemos revisar también al cordón umbilical, los vasos (deben haber 2 arterias y 1 vena).
Si tenemos alguna duda podemos revisar manualmente la cavidad uterina aproximando al útero. Cuando revisamos podemos ponernos una gasa en los dedos y revisar al útero y al cuello del útero, a esta maniobra le llamamos curaje. Cuando se necesita introducir un instrumental ya le llamamos curetaje, que es la introducción de una cureta (instrumento como una cuchara grande) que puede ser utilizada sin anestesia, pero lo ideal es que se utilice anestesia. La técnica consiste en tomar el cuello del útero con una “pinza aro”, introducir la cureta, ir suavemente hasta el fondo y, en el retorno raspar con energía las paredes del útero (anterior y posterior), y que no quede nada dentro del útero.
Si pasaron los 30 minutos y no se hubiera desprendido la placenta vamos a tener que practicar la extracción manual de la placenta introduciendo la mano y extraer la placenta.
Generalmente en los partos prematuros la placenta no se separa muy bien. Entonces cuando atendamos a un parto prematuro hay la posibilidad que tengamos dificultad en el alumbramiento de la placenta. Mientras más mayor sea el niño, más fácil será para extraer la placenta.
Entonces pasado los 30 minutos ya estamos autorizados para realizar maniobras.
Cuando hacemos alguna maniobra manual o instrumental debemos pensar que puede haber riesgo de hemorragia o atonía uterina, entonces de rutina debemos dar drogas oxitócicas, uterotónicas.
Luego del periodo del alumbramiento viene el puerperio que es la etapa que empieza después del alumbramiento y que debe terminar 6-8 semanas después, cuando la mujer recupere nuevamente su función reproductiva.
¿Que caracteriza al puerperio? Es una etapa catabólica de retorno a un estado normal. Un ejemplo claro de esto es el útero que después del desembarazo el útero puede pesar hasta 1500g y en 6-8 semanas involuciona hasta volver a ser un órgano de 50-100g.

Podemos dividir al puerperio en 3 etapas:

1-Puerperio inmediato: primeras 24 horas. En las 2 primeras horas debemos estar preparados para una posible hemorragia porque este es el momento más peligroso para tener una hemorragia. Lo correcto el controlar al globo de seguridad de Pinard que es un útero de consistencia firme a la palpación

2-Puerperio clínico o propiamente dicho: 7º a 10º día. En este periodo hay riesgo de haber infección. Uno de los problemas más graves es la endometritis, que es un cuadro clínico que se presenta con fiebre, taquicardia, dolor en hipogastrio y secreción de mal olor. Esta endometritis puede evolucionar a una pelviperitonitis o una sepsis y llevar a consecuencias, desde perder la fertilidad a muerte de la madre.
Si el útero no involuciona a su tamaño normal le llamamos involución o subinvolución uterina (útero más grande que lo normal). Su característica es un útero grande, blando, sensible, lo que indica una endometritis o proceso inflamatorio pélvico que es cuando englobamos mas allá de una endometritis, pueden ser endomiometritis, peritonitis, pelviperitonitis, sepsis, shock y muerte.

3-Puerperio tardío: hasta los 40días. En este periodo vamos a revisar el periné, al abdomen. En el periné vamos a revisar si hay alguna episiotomía, como están sus bordes, que no hayan hematomas. Si hay un hematoma pequeño puede reabsorberse, pero si es muy grande hay que drenarlo.
En este periodo podemos dar un antibiótico de manera profiláctica (ampicilina o amoxicilina), pero hay centros que tienen mejor cuidado en la asepsia y antisepsia, por eso no se necesita utilizar antibióticos de manera profiláctica. Debemos utilizar también analgésicos y drogas oxitócicas, la que mas utilizamos es la METILERGONOVINA, que tiene el nombre comercial de Methergin, que es un alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (un hongo), utilizamos una pildorita cada 8-12 horas. Pero esto no es obligatorio, se lo utiliza según la necesidad.
Aconsejamos también una movilización precoz para evitar la tromboflebitis.
La dieta debe ser normal.

Hay que estar atento también al psiquismo de la mujer. Generalmente en las horas posteriores al parto hay un estado de euforia. Después del 3º o 4º día puede haber una depresión, principalmente en madres que ya tengan una tendencia, sobretodo, cuando ya empieza la lactancia.

Luego debe controlarse los loquios o lochia que es el término que se le da a una secreción vaginal normal durante el puerperio, es decir, después del parto, que contiene sangre, moco y tejido placentario. El flujo de loquios continúa, típicamente, por 4 a 6 semanas y progresa por tres estadios o etapas. Por lo general, es una secreción que huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor fétido de los loquios puede indicar una posible infección como una endometritis y debe ser reportado a un profesional de salud.
En el comienzo esta secreción es sanguinolenta, después serosanguinolenta y finalmente serosa.

Lactancia
La lactancia natural es lo ideal.
La glándula mamaria ya durante el embarazo se desarrolla con la finalidad de alimentar al niño.
En el primer día la madre elimina el calostro. Luego al 2º y 3º día empieza la descarga de leche propiamente y los pechos se ponen turgentes.
A veces este periodo se acompaña con elevación de la temperatura y sensación de escalofríos.
La lactancia tiene ventajas económicas, nutritivas, inmunológicas y de vinculo madre-hijo.
Luego de que nace el niño hay que ponerlo para que succione. Esto es uno de los mejores estímulos para que se produzca leche. Hay que tener cuidado con la higiene de los pezones, porque incluso pueden producirse Grietas o rágades en los pezones, lo que pueden dar origen a mastitis (la mama se queda hiperémica, sensible, y a veces puede haber un absceso, entonces hay que drenarlo). En este caso se debe utilizar antibiótico si necesario.
El niño generalmente nace lleno y en las primeras horas va preferir dormir, recién después de las 24 horas empieza a llorar de hambre. Si la leche de la madre no alcanza se le puede dar leche maternizada.
La succión estimula la prolactina que a su vez estimula la producción de leche. Una ventaja adicional es que cuando se da de chupar se bloquea el sistema reproductor, entonces es menos probable que se embarace la madre.
El espacio entre hijo e hijo lo llamamos espacio o intervalo intergenésico. Lo ideal es que este espacio sea alrededor de 2 años para que la madre pueda dedicarse mejor al desarrollo del niño, porque los descuidos pueden llevar a enfermedades comunes como desnutrición, enfermedades diarreicas y enfermedades respiratorias.

Si se hace una lactancia materna exclusiva se puede confiar en este método los 3 primeros meses, luego ya no es muy confiable, entonces tenemos que aconsejar algún método de planificación familiar a la madre. Entre estos métodos están:

1-Métodos Hormonales: que solo contengan progestágenos (progesterona), por ejemplo una progesterona de depósito, una ampolla de 150mg de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera), que actúa durante 3 meses.
¿Porque no se debe utilizar los que tiene estrógeno+progesterona? Porque no se sabe bien que efectos tendrán, por ejemplo la talidomida que tiene efectos estrogénicos se intento utilizar para contener los malestares del embarazo pero que después tuvieron efectos de malformaciones en los niños. En otros casos algunas mujeres han presentado un cáncer especial en la vagina. Por esto es que hay un temor de utilizar estrógenos durante la lactancia.
También podemos utilizar un progestágeno oral que le llamamos la micordosis, MICROLUT o NORMALAC, que vienen en cajitas de 35 comprimidos y no de 21 como todos los otros y la forma de administración es permanente sin interrupción.
Una vez dejada la lactancia, se puede utilizar a los anovulatorios combinados (estrógeno+progesterona).

Una forma conveniente también es utilizar dispositivos intrauterinos (DIU). El que más usamos es la T de cobre. Se lo puede poner después de los 20-30 días después del parto y puede actuar hasta 10 años.

El DIU Mirena tiene un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), que consiste en un pequeño sistema de plástico en forma de T que es insertado dentro de la cavidad uterina, su tamaño es de 3,2 por 3,2 cm. Es muy parecido a un dispositivo intrauterino (DIU) común pero su brazo vertical presenta una cápsula que contiene 52 mg de la hormona levonorgestrel (Lng), que es liberada dentro de la cavidad uterina en pequeñas cantidades durante un período de 5 años y es en el útero, en forma local, donde ejerce su acción.
El DIU Mirena es un método anticonceptivo reversibles de larga duración y que requiere una sola aplicación. Su único pero es el precio si el seguro de salud no te lo paga.










OBSTETRICIA I - Clase 9 – Fenómenos del Parto y Parto Normal


Mecanismo del Parto
1- Encaje
2- Descenso
3- Rotación Interna
4- Desprendimiento
5- Rotación Externa
6- Desprendimiento de la Cintura Escapular
7- Desprendimiento del Cuerpo Todo
Al termino del embarazo cuando si aproxima las 40 semanas. Embarazo a término es cuando tiene por lo menos 37 semanas cumplidas contados desde el primer día de la última menstruación o contados a través de la Regla de Naguele.
Entonces al termino del embarazo puede la paciente sentir unos pródromos, sentir algunos malestares. Al inicio del parto mismo a veces no es muy nítido, muy claro a veces uno puede tener dudas. Entonces puede haber algunos pródromos, algunas contracciones cuando aproxima al término del embarazo lo que es positivo. Esto significa que el cuello uterino va sufriendo maduración que consiste en reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación.
Hay el concepto de centralización del cuello uterino. La vagina es un cilindro y el cuello del útero normalmente está más hacia el fondo del saco posterior, es posterior el cuello uterino. Cuando si aproxima del parto si centraliza, si conduce hacia el  centro del conducto vagina y luego entonces va producir el encadenamiento del parto.
Cómo vamos a diagnosticar el desencadenamiento del parto? A través de las contracciones uterinas y por las modificaciones del cuello del utero.
Las contracciones uterinas la vamos analizar colocando la mano sobre el abdomen de la madre y la madre incluso puede a decir en qué momento está sintiendo la contracción. Vamos a controlar en un espacio de tiempo la frecuencia y la intensidad de la contracción. Cuando encontremos en el lapso de 10 minutos 2 o más contracciones de una cierta intensidad podemos decir que está iniciando el trabajo de parto. Sobre todo que tenga una buena intensidad la contracción, que sobre pase 30mmHg si registra con el tocodinamometro. Ante la duda debemos observar la paciente. Estas contracciones deben ir desciendo más intensa paulatinamente, más cerca y más fuerte. 90% de los partos se inician con dolor y pocos partos como 10% si inician con la ruptura de las bolsas. Lo normal es que luego que si rompe la bolsa empiece las contracciones. Si pasar 1 hora que se rompió la bolsa o más tiempo y no si inició las contracciones vamos a clasificar como ruptura prematura de la bolsa.
Que es lo que produce que en un determinado momento cambie la situación del embarazo y que produzca el parto? Hay varios factores que justifican el inicio del parto. El factor más importante es el factor mecánico, es decir, el putero llega a un momento de distensión que inicia automáticamente la contracción. Entonces una de las teorías sobre lo que inicia el parto es el factor mecánico. Esto si ve en la práctica como en embarazo gemelar es difícil que llegue a las 40 semanas peor los embarazos múltiples, generalmente son prematuros porque este factor mecánico va hacer que desencadene el parto antes de la madurez.
Lo ideal del parto es que sea en una institución donde hay recursos porque el parto puede complicar pero hay escuelas como la francesa que defiende el parto humanizado, en ambiente familiar y defienden el contacto inmediato de la madre con el hijo. Hay los que defienden que el parto debe ser en agua visto que el bebe viene de un ambiente acuático.
Lo primero que se debe preocupar después que el niño nazca es evitar que el niño aspire secreciones. Se debe limpiar las fosas nasales.
El niño cuando nasce debe mantener el bebe en el mismo nivel de la madre para que no haya transfusión de un lado para el otro. El cordón puede ser cortado inmediatamente o como otros prefieren, esperar que pare de latir. Algunos ordeñan la sangre del cordón hacia el niño pero esto no si ha demostrado que sea bueno mismo porque el niño tiene un proceso de hemólisis y la tendencia del niño es tener ictericia, una hiperbilirrubinemia después de parto y esta bilirrubina pasando un cierto límite principalmente en pre-maturos puede afectar a los núcleos del cerebro.

Tipos de Parto
- Parto natural - como normalmente si hace.
- Parto de Lamaze o de la Escuela francesa: parto humanizado (domiciliar) e incluso estimulaba el contacto inmediato entre la madre y el hijo.
- Parto en la tina - parto en el agua porque como el niño venía de un ambiente acuático era mejor encontrar con el agua que con el aire pero la contaminación en el agua es mucho mayor. Y el más importante es que el niño respire.
- Parto de cócoras propuesto por un uruguayo.
- Escuela russa – defienden la humanización del parto con el parto sin dolor en base a una educación y a  la analgesia del parto.
La posición semi sentada es la mejor para que no haya compresión de los vasos. A veces el útero con el niño puede comprimir la vena y la arteria que está por detrás y la vena es más deprecible. Esto puede disminuir el retorno venoso hacia el corazón y se llama efecto Poseidon. Este efecto si pasa cuando la mujer con el útero gravídico si echa en decúbito dorsal y se comprime  la arteria aorta abdominal y la vena cava y la paciente si pone mal, se baja la presión y si puede dar incluso cuando si pone la anestesia en la paciente. Entonces mejor es poner la paciente en decúbito lateral o aprieta el abdomen hacia un lado y desplaza el útero para que no provoque este efecto. Los síntomas son malestar y queda de la presión y puede haber problemas ahí.
Para estudiar el parto lo dividimos en 3 períodos:
1- Dilatación
Paciente llega con dolor tipo cólico que viene desde la espalda hacia adelante y abajo. Se observa que cuando hay ese dolor el útero si contrae, si pone más tenso. Tiene que identificar la intensidad so es leve, moderado o intenso. Observar  la evolución de este dolor, desde cuando empezó. Puede ser que la mujer pierda líquido. Este liquido tiene que ser abundante con aspecto como agua de coco y con un olor característico porque puede la mujer perder un moco y no es esto que nos interesa. Este líquido es abunda que moja el piso, las pierna y no para de salir. La mujer pode eliminar un tapón mucoso y llama Tapón Mucoso o  Limus de Pardo y si pierde horas o a veces 1 día antes del parto. A veces está perdida del tapón mucoso ocurre después de un tacto con un poquito de sangre.
Ver el estado general de la paciente. Temperatura, pulso, PA. Luego si hace el examen obstétrico con las maniobras de Leopold. Tocar el tono del útero que se contrae y después pierde la contracción y en algunas patologías va estar tenso y no se va a relajar y eso es señal de problemas. Observar y preguntar a la madre sobre los movimientos del bebe pero al final del embarazo por falta de espacio puede estar disminuido los movimientos y vamos a ver la vitalidad del feto auscultando el latido fetal por el estetoscopio de Pinard o por el Doppler que debe ser alrededor de 35 latidos en 15 segundos o 140 por minuto. Es importante relacionar con la contracción y si hace el tacto. Todo esto va en a historia clínica.
Podemos pedir exámenes como ecografía, hemograma porque si necesita saber la tipificación sanguínea de la madre porque hay riesgos de hemorragia. Internamos la paciente, ahí diagnosticamos el trabajo de parto y controlamos el período de dilatación.
La paciente puede deambular o adoptar la posición que quiera en cuanto la membranas estén integras. Si hay dudas en relación al bebe si hace la amnioscopia para ver las características del líquido amniótico. El amnioscopio puede ser un instrumento de acrílico que uno introduce y llega hasta el cuello del útero si hay dilatación, pone una luz y uno puede ver las características del líquido. El líquido tiene que ser claro y grumoso que indica que está bien y maduro. Si es verdoso nos indica probable sufrimiento fetal.
Si puede sacar la tocografia fetal que es la relación de la frecuencia cardíaca y la contracción uterina. Sirve para ver la frecuencia cardiaca fetal, la variabilidad, la presencia de aceleraciones, la ausencia de desceleraciones.
La dilatación si debe producir a ±1cm por hora en las primíparas. En las multíparas puede ser más rápido. La dilatación es variable puede durar de 3 a 12 horas. En un primer parto dura alrededor de 10 horas en cambio un 2º parto es más rápido.
De todas maneras un parto con menos de 3 horas es muy rápido y no es el ideal, lo mismo si dura más de 12 horas y es considerado muy demorado.
Cuando va terminar el periodo de dilatación? Termina cuando el cuello está completamente dilatado, cuando hay borramiento del cuello, ya no se toca más el cuello. El segmento inferior del útero y la vagina forman un solo canal.
2- Expulsión
 Los dolores son más fuertes y la mujer tiene la sensación de pujo, ganas de empujar. Este período de expulsión puede durar instantes o hasta 1 hora. Cuando el niño hace la rotación interna y si queda occipito-pubica ya está prestes a salir, solo necesita hacer el desprendimiento.  En este periodo el médico debe si posicionar al frente de la madre para recibir al niño. Para acortar el período de expulsión si hace la episiotomía. La episiotomía también es indicada para evitar los desgarres y si debe hacer cuando sea necesario. Además de la episiotomía se debe proteger el periné para que no se amplíe la episiotomía. Ahí se va a recibir el niño, ayuda en el desprendimiento escapular deprimiendo para que salga el hombro anterior y después levantando para que salga el hombro posterior, agarrando para que no escape.
En este período lo primero es limpiar las vías aéreas, después cortar el cordón umbilical. Si puede hacer un examen general del niño, puede poner un colirio general para evitar la conjuntivitis (antes se ponía solución de nitrato de plata llamado solución de Credé). El obstetra corta el cordón donde le es más fácil pero debe poner después el clamp más cercano posible de la piel. No es necesario bañar al niño, es importante secarlo y mantenerlo calentito. Ahí uno hace la valoración por el cuadro de Apgar en el instante y vuelve a hacer después de 5 minutos y después de 10minutos. Por el Apgar uno valora de cómo ha sido el parto. Luego se debe reparar la episiotomía que puede ser antes de que expulse la placenta o después. La episiotomía si repara desde el fondo hasta la superficie. Se empieza desde el ángulo de la episiotomía con hilo cat-gut absorbible con sutura continúa en la mucosa y luego en 2 o 3 planos para la piel. Revisa para ver si no hay ningún otro desgarre.
3- Alumbramiento
Debe tener paciencia pues tarda de 5 a 10 minutos. Podemos hacer una leve tracción sobre el cordón. Lo importante es que la placenta se expulsa completamente, no se queda nada. Si queda fragmentos o cotiledones luego puede ocurrir una hemorragia. Si uno tiene duda revise para que no tenga problema. Se puede hacer una curaje poniendo una gasa en el dedo y examinar el útero y se sigue la duda se hace una curetaje con la cureta porque no si debe quedar nada. Luego que sale la placenta la debe revisar, mirar la cara materna, ver si no esté sangrando, si las membranas estén integras, mirar el cordón umbilical que tenga 2 arterias y 1 vena.
4- Puerperio: es todo el período después del parto hasta que la mujer se recupere, que los genitales vuelven a su estado pre-gestacional. Este periodo dura de 6 a 8 semanas. 

OBSTETRICIA I - Clase 08 – Fenómenos del Parto y Parto Normal



Reconocemos que el parto tiene 3 partes:
1- Feto
Es el producto que vamos a obtener del parto. Nos interesa como un objeto porque todo es mecánico en el parto. En este objeto reconocemos 3 partes:
- Polo cefálico -  que es la más voluminosa y la que más nos preocupa. La mayoría de los partos son cefálicos, 97% de los partos son cefálicos. Lo que nos interesa es la bóveda craneana que es lo que vamos a tocar y lo más importante es la cisura interparietal y las fontanelas.
Los diámetros en lo general 9 es pequeño y mayor es 11cm. Los diámetros sagitales, de delante hacia atrás, son más grandes que los diámetros transversos. El diámetro transverso bi-parietal es alrededor de 9cm con el feto a término.

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Los diámetros sagitales son más grandes. De todos estos diámetros sagitales que podría ser occipitomentoniano, nasooccipital, de todos el más pequeño es el suboccipitobregmatico que es de 9,5cm. Para que el diámetro suboccipitobregmatico sea nuestro diámetro el feto tiene que flexionar el máximo.

El movimiento contrario a la flexión es deflexión. Cuando hay deflexión generalmente es acentuada, es un mecanismo de palancas. Cuando la deflexión es máxima la presentación es de cara; una deflexión intermedia, generalmente es pasajera y que es menos frecuente,  nos da una presentación de frente y una deflexión todavía menos, la presentación es de bregma. Pero la que nos interesa y que es una posición bien flexionada  y que se presenta en 97% de los embarazos es la cefálica flexionada llamada occipucio o de vértice.

- Cintura Escapular – los hombros que vienen después de la cabeza;
- Polo Pélvico – puede ser las nalgas o puede ser las extremidades. Los partos pélvicos apenas son 2 – 3%.

La diferencia entre un parto cefálico y un parto podálicos es que en el parto podálico si aumenta los riesgos, los problemas. Cuando es el primer embarazo y la presentación es podálica no si discute el parto tiene que ser cesárea. Cuando es 2º o 3º embarazo podría ser vaginal asumiendo que va haber mayor riesgo.
Cuando el feto está en situación transversa la presentación es el hombro pero no cumple con la definición que decíamos que presentación es aquella parte del feto que se presenta de primero en el canal del parto y que además es capaz de provocar los fenómenos plásticos del cuello del útero.  

2- Canal del Parto
Es el trayecto que va seguir el feto, la pelvis femenina. La pelvis la dividimos en pelvis ósea y pelvis blanda (vagina, periné).
En el estrecho superior los diámetros transversos son los mayores, 13cm aproximadamente. Los diámetros oblicuos son grandes también, 12cm y en cambio el diámetro antero-posterior es 11cm.
El feto por lo tanto en el estrecho superior se va acomodar frecuentemente en un diámetro transverso o en un diámetro oblicuo. El oblicuo izquierdo y el transverso izquierdo son los más frecuentes.
El estrecho medio la cavidad propiamente es circular, en cambio en el estrecho inferior es alargado de adelante para atrás.
Para estudiar la pelvis hacemos la pelvimetría y podemos hacerla externa con el pelvímetro o podemos hacer la pelvimetría interna.
La pelvimetría interna hacemos a través del tacto tratando de tocar los diámetros que va desde debajo del pubis al promontorio (articulación de la columna lumbar con el sacro).
El eje del canal del parto es curvo hacia adelante y hacia arriba.

3- Energía
Es la fuerza.

Mecanismo del Parto –  Parto Normal

Mecanismo del parto son los movimientos que tiene que hacer el feto para salir del interior al exterior.
Movimientos que ejecuta el feto para su viaje hacia afuera:
- Encaje y  Descenso y  Flexión
- Rotación Interna - hasta ponerse en occipito púbico
- Desprendimiento – se realiza en el sub-pubis. Movimiento de Visagra
- Rotación Externa – cintura escapular si queda en el plano sagital
- Desprendimiento Cintura Escapular – primero el hombro anterior y después el hombro posterior
- Desprendimiento de todo el cuerpo

Definición del Parto
1- Según la duración del embarazo
- Prematuro: todo embarazo tiene el riesgo de 3 a 5% de ser prematuro.
- De término
- Pos término

2- Por Presentación
- Cefálico
- Podálico
3- Según la duración:
-  Parto Prolongado – es el parto demorado
- Parto Precipitado – cuando es muy rápido, en menos de 3 horas

4- Según la Finalización:
- Parto Eutócico: dentro de los parámetros normales. Es el parto normal y el que se inicia de forma espontánea en una mujer, con un feto a término en presentación cefálica flexionada, posición de vértice y termina también de forma espontánea, sin que aparezcan complicaciones en su evolución.
- Parto Distócico: fuera de los parámetros normales. Cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto.

Períodos del Parto

Diagnosticamos el inicio del parto por las contracciones. Cuando tenemos 3 contracciones en 10 minutos que pase los 30mmHg ya podemos pensar que si está iniciando el parto, y estas contracciones tienen que ser cada vez más intensas y más seguidas.
Podemos certificar que estamos en el parto viendo las modificaciones del cuello del útero. Las modificaciones del cuello del útero son: ablandamiento o reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación.
Otra cosa importante es conocer los planos de Hodge. El plano conducente es la parte más baja de la cabeza del feto o de la presentación. Cuando la parte más baja de la cabeza está en el estrecho superior es una presentación alta todavía, cuando ya está a nivel de las espinas ciáticas decimos que es una presentación media y si está más abajo decimos que es una presentación baja.
Podemos utilizar los Planos de Hodge o podemos usar los Planos de De Lee

Reconocemos en el parto 3 períodos. Los 3 períodos son:
1- Borramiento o Período de Dilatación
Es el período más largo. El cuello del útero tiene forma de cilindro redondeado de 3 a 3,5 cm. de longitud, hueco en su interior. Por efecto de las contracciones al comienzo de este período, y por la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre el cuello uterino en la fase final del mismo, disminuye su consistencia (reblandecimiento), se acorta y finalmente se dilata en forma progresiva, hasta alcanzar los 10 cm. de circunferencia en los embarazos a término (son los que duran 9 meses).
La contracción es de triple gradiente descendente. Las membranas deberían quedarse integras el mayor tiempo posible porque de cierta manera protege al polo cefálico.

2- Período expulsivo

Este período comienza cuando el cuello del útero alcanza la dilatación completa (cuello uterino borrado y con 10 cm. de dilatación, en el embarazo a término) y termina con el nacimiento del bebé. La posición ideal es las piernas de la paciente bien flexionada, muslo sobre el abdomen.

La posición ideal para el período expulsivo es en flexión. Las piernas de la mujer deben estar bien flexionadas con el muslo sobre el abdomen. El médico debe realizar la maniobra de protección del periné en cuanto la cabeza del feto abomba el periné.

Una operación que efectúa el médico es la episiotomía que se hace para ampliar el canal del parto y con eso si logra acortar el período expulsivo, facilita las maniobras obstétricas y evita el desgarre.

Si no hace el médico la episiotomía hace la naturaleza y va ser más grave de lo que si hace el médico. Si hace el médico una herida quirúrgica, los bordes van a ser iguales, no van estar lastimados los bordes y va ser más fáciles de reparar. En cambio si se desgarra es como si desgarramos una tela, si va ir para cualquier lado el desgarro y además sus bordes van quedarse todos lastimados y difíciles de reparar.

Con la episiotomía si tiene el objetivo de dejar la vagina con las mismas condiciones que estaba antes, que no si sacrifique la otra función que es la sexual. Los órganos genitales tienen doble función: reproductiva y sexual.

Una forma de anestesiar el periné es la infiltración local. Infiltrar bien la piel,  la mucosa y submucosa.

 

Cómo debemos hacer la incisión??

Hacemos desde la horquilla vulvar. Marcamos la horquilla vulvar y un punto equidistante entre la tuberosidad isquiática y el ano y dirigimos la incisión en este sentido.


La amplitud de la episiotomía va de 3 a 4 cm. Incluso después que está saliendo la cabeza del feto debemos seguir protegiendo el periné
Después que ya si expulsó el polo cefálico, tomamos el polo cefálico. Ya giró e hizo su rotación externa, lo bajamos para sacar el hombro anterior. Luego lo levantamos para que salga el hombro posterior y asegurarlo bien para que no tumbes. Ligamos el cordón y listo.

3- Alumbramiento o Período Placentario
Es el último período del parto, se produce después del nacimiento del bebé y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y las membranas ovulares (bolsa de las aguas). Durante esta etapa también se contrae el útero. La expulsión de la placenta se produce en los 10 a 30 minutos posteriores al nacimiento. Cuando transcurren más de 30 minutos y no se produjo el alumbramiento, se considera que hay retención placentaria.