21 dezembro 2009

Dolor Abdominal - Gastro - español

Dolor abdominal.
Guia de manejo: Dolor abdominal.
Manuel Cadena Gutiérrez, MD, FACS.
Departamento de Cirugia. Fundacion Santa Fe de Bogota. Bogota - Colombia.

El dolor abdominal es uno de los motivos mas frecuentes de consulta de Urgencias. Aunque frecuentemente la interpretación del cuadro clínico puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnóstico puede convertirse en un verdadero reto para el médico que se enfrenta a este diagnóstico.

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que puedan requerir un tratamiento quirúrgico y las tasas de morbimortalidad están directamente relacionadas con la demora entre el inicio de los síntomas y la solución del problema. Esta es la razón por la cual el diagnóstico y el tratamiento deben ser realizados en el menor tiempo posible.

ENFOQUE DIAGNOSTICO.
Los elementos más importantes en el diagnóstico del dolor abdominal son: historia clínica completa y examen físico adecuado. Una historia clínica completa debe incluir una descripción de los síntomas motivo de la consulta con sus características como la localización del dolor, progresión del dolor a otras áreas, irradiación, el tiempo de evolución, modo de iniciación, relación con otros eventos (ejercicio, comidas, ingestión de sustancias tóxicas), la presencia de síntomas asociados como náuseas, vómito, fiebre, anorexia, cambios en el hábito intestinal, su relación con la historia menstrual y la presencia de enfermedades crónicas que puedan tener episodios de exacerbación como ocurre con la pancreatitis crónica.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR.
INICIO DEL DOLOR.
Dolor de gran intensidad y de inicio súbito, sugiere ruptura de una víscera hueca, obstrucción del canal cístico, del uréter o ruptura de un aneurisma.

Dolor de inicio súbito que no se modifica en el tiempo sugiere compromiso vascular de un segmento intestinal, pancreatitis aguda o embarazo ectópico roto.
Dolor intermitente de tipo cólico sugiere obstrucción intestinal o enfermedad inflamatoria del intestino.
Dolor abdominal de instauración progresiva y evolución sostenida hace pensar en la posibilidad de una peritonitis de origen apendicular o diverticular, hepatitis, colecistitis o colangitis.

LOCALIZACION DEL DOLOR.
El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media por razón del origen embriológico del órgano comprometido.

El dolor de localización epigástrica es el resultado de la distensión del estómago, el duodeno, la vesícula biliar o del páncreas, originados en el intestino anterior.
El dolor periumbilical es la manifestación de la distensión del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.
El dolor localizado en el hipogastrio es característico de la distensión de las estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior, es decir de la porción distal del colon transverso, el descendente, el sigmoide y el recto, lo que corresponde al territorio de la arteria mesentérica inferior.
El dolor somático es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal y se localiza directamente sobre el área comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

ANOREXIA.
La asociación de dolor abdominal y anorexia es variable pero su presencia es un síntoma precoz de un proceso inflamatorio agudo especialmente en apendicitis.

NÁUSEA Y VÓMITO.
La distensión de una víscera hueca frecuentemente se asocia con episodios de vómito sin un estado nauseoso previo. El dolor que no cede luego del vómito, es característico de una obstrucción completa del intestino delgado, del tracto biliar o de las vías urinarias.

ALTERACIONES DEL HÁBITO INTESTINAL.
La mayoría de los casos de dolor abdominal se acompañan de alteraciones en la función intestinal. La ausencia de deposición o flatos por más de 24 horas puede estar relacionada bien sea con un proceso obstructivo del intestino o con un íleo adinámico secundario a un proceso inflamatorio.
La diarrea se asocia con un cuadro de gastroenteritis pero también puede ocurrir en presencia de un absceso intrabdominal o de una peritonitis. La diarrea sanguinolenta acompaña a la enfermedad inflamatoria del colon y a la isquemia del colon.
La historia familiar debe ser dirigida a explorar antecedentes que pudieran relacionarse con el cuadro actual como ocurre con las discrasias sanguíneas y desórdenes metabólicos hereditarios.
El antecedente de uno o varios procedimientos quirúrgicos previos puede alertar al examinador sobre la posibilidad de un cuadro obstructivo ocasionado por la formación de adherencias.

El aspecto general del paciente puede ser de gran utilidad en el análisis del cuadro de tal manera que signos como la palidez y diaforesis pueden estar relacionados con la severidad del dolor o con hipotensión. La presencia de cianosis orientará el diagnóstico hacia una embolia pulmonar o hacia una crisis hematológica.
Los signos vitales deben ser cuidadosamente registrados.

La presión arterial se recomienda medirla en ambos brazos para identificar gradientes que sugieran patología de la aorta. Taquicardia e hipotensión indican hipovolemia.

Especial atención se debe prestar a la frecuencia y trabajo respiratorios. Un paciente con aumento de la frecuencia respiratoria sin disnea puede estar tratando de corregir una acidosis metabólica. Una respiración rápida y superficial se asocia con la necesidad de disminuir los movimientos de la pared del tórax, como ocurre en los traumatismos con fracturas costales. La excursión diafragmática está limitada en el caso de las peritonitis.

La evaluación del paciente con dolor abdominal, comprende un examen físico completo. El examen de cabeza y cuello centra su atención en la búsqueda de ictericia en la piel o las escleras, la presencia de adenomegalias, lesiones intraorales, soplos en los vasos del cuello o ingurgitación venosa.

La inspección del tórax puede identificar la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y la palpación puede demostrar dolor en los arcos o en las uniones condrocostales. No es infrecuente la asociación entre patología inflamatoria del tórax como la neumonía y la pleuritis con dolor abdominal.

El examen del abdomen es un arte. Se debe procurar una posición cómoda para el paciente. La inspección se centrará en la evaluación del contorno de la pared, la presencia de circulación colateral, telangiectasias que sugieran hipertensión portal. La presencia de cicatrices, hernias, distensión o peristaltismo visible orientarán el diagnóstico hacia un proceso obstructivo. Especial importancia reviste el análisis de los movimientos de la pared abdominal relacionados con la respiración.

Al solicitarle al paciente que identifique el punto de máximo dolor pueden ocurrir dos situaciones: que lo describa como difuso, caso en el cual se puede decir que no hay irritación del peritoneo parietal, bien sea porque el proceso se encuentra en una fase temprana de su evolución, o que éste se encuentra localizado, y la segunda posibilidad es que lo identifique en un sitio preciso lo que facilita el diagnóstico.
La auscultación del abdomen se centra en la identificación de soplos, lo que indicaría alteraciones de tipo vascular y la presencia o ausencia de los ruidos peristálticos y sus características (tono, intensidad y frecuencia).
Antes de iniciar la palpación de la pared abdominal se le pide al paciente que tosa, con esto es posible identificar áreas de irritación peritoneal, con lo que se evita ocasionar molestia adicional e innecesaria al enfermo.

Se debe examinar completamente el abdomen haciendo la mínima presión necesaria para obtener una respuesta, determinar la tensión de la pared muscular, establecer la existencia de visceromegalias, hernias, masas o pulsos anormales. La percusión del abdomen puede identificar la existencia de ascitis (matidez cambiante) o la pérdida de matidez en el área hepática que pudiera estar relacionado con el neumoperitoneo ocasionado por la perforación de una víscera hueca. El dolor desencadenado por la percusión abdominal al igual que el dolor de rebote, indican irritación peritoneal.

La defensa abdominal se refiere al espasmo de los músculos de la pared la cual puede ser voluntaria o involuntaria, según pueda o no ser manejada por el paciente. Múltiples maniobras han sido descritas para identificar procesos inflamatorios en el retroperitoneo y la pelvis, las más frecuentemente usadas son la flexión del muslo y rotación interna y externa, la presencia de dolor denota la existencia de un proceso inflamatorio en el piso pélvico (signo del obturador); la hiperextensión del muslo, con el paciente en decúbito lateral hará sospechar un proceso inflamatorio en el músculo psoas o en su vecindad (signo del psoas).

Para diferenciar entre un dolor de localización intrabdominal y uno parietal, resulta útil examinar la pared muscular en tensión de tal manera que aquellos de localización parietal se exacerbarán notablemente en esta fase del examen, mientras que el dolor disminuirá cuando se trate de alteraciones viscerales (signo de Fothergill). Nunca estará completa la evaluación del abdomen sin el examen rectal. Se dice que solo hay dos razones válidas para obviar el examen rectal que son " un cirujano sin dedos o un paciente sin ano “. Esta evaluación permite establecer la presencia de cambios en la piel del periné relacionados con la enfermedad inflamatoria del intestino, determinar la presencia de sangre en la ampolla rectal, el rechazo de la pared rectal como consecuencia de un absceso.

El examen pélvico permite determinar la presencia de procesos inflamatorios o tumorales en la pelvis femenina. De igual importancia es el examen de los testículos como causa de dolor por alteraciones propias o como consecuencia de un proceso retroperitoneal.
El examen neurológico se orientará a la búsqueda de una compresión radicular.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Los exámenes de laboratorio o las imágenes diagnósticas obtenidas en el Departamento de Urgencias, tienen como objetivo confirmar o descartar las posibilidades diagnósticas en el momento de la admisión del paciente y éstas serán ordenadas cuando la información que de ellas pueda derivarse incida en el manejo y cuidado del paciente. Las ayudas diagnósticas en urgencias pueden tener dos objetivos principales, contribuir con el diagnóstico o preparar al paciente para cirugía.

Los exámenes de laboratorio más frecuentemente solicitados son: Cuadro hemático, pruebas de función hepática, electrolitos, uroanálisis, creatinina sérica y amilasa y betahCG.

La medición del hematocrito y la hemoglobina puede no reflejar descensos recientes ocasionados por sangrado agudo, hasta tanto se complete el proceso de repleción del espacio intravascular, sin embargo, en cuadros que cursen con diarrea o vómito intenso la deshidratación se manifiesta como hemoconcentración. La leucocitosis es un marcador inespecífico de un proceso inflamatorio, de tal manera que incluso frente a un proceso séptico severo el recuento leucocitario podría estar elevado, normal o incluso bajo, sin embargo el recuento diferencial y en especial la presencia de bandas sugiere un proceso infeccioso. Leucocitosis con diferencial normal sugiere un proceso viral, la presencia de linfocitos atípicos hace pensar en mononucleosis infecciosa.

Las pruebas de función hepática ayudan a esclarecer el origen de los trastornos más comunes ya sea que estos se originen en la masa de los hepatocitos (parenquimatosa) o fuera del hígado como ocurre en los procesos obstructivos.
La amilasa sérica ayuda en la evaluación del dolor del hemiabdomen superior y cuando ésta alcanza cifras tres veces por encima del valor máximo de referencia, sugiere el diagnóstico de pancreatitis aguda. Elevaciones menores pueden estar relacionadas con colecistitis aguda, obstrucción intestinal o procesos inflamatorios extraabdominales.

La presencia de sangre, leucocitos, bacterias, proteínas en el examen de orina es anormal y requiere estudio posterior. La prueba de embarazo es de gran utilidad ya que puede orientar a la causa del dolor abdominal, como en el embarazo ectópico, o de otra manera, el resultado negativo, permitirá continuar con los estudios radiológicos.

El estudio radiológico del abdomen se limita a los casos en que se sospecha perforación intestinal u obstrucción y se inicia con una radiografía del tórax en posición vertical seguida de una placa simple de abdomen. En ellas se identificará la presencia de aire en localización anormal, como en el retroperitoneo, los espacios subfrénicos, conductos biliares, venas, paredes del intestino haciendo el diagnóstico de perforación de una víscera hueca, o en los tejidos blandos como ocurre en los procesos sépticos de la pared abdominal. El patrón de distribución del gas dentro del tracto digestivo y la presencia de niveles aerolíquidos orientarán el diagnóstico hacia una obstrucción intestinal y sugerirán su ubicación (estómago, intestino delgado, colon). La silueta de las estructuras de tejidos blandos como el psoas o el perfil del hígado se pierden cuando hay líquido libre a su alrededor o procesos inflamatorios vecinos.

El examen del abdomen con ultrasonido resulta de utilidad en la confirmación de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar entidad en la cual la sensibilidad y especificidad son superiores al 95%. En ocasiones la presentación atípica de un cuadro de apendicitis aguda hace difícil el diagnóstico, en estos casos la ultrasonografía alcanza una sensibilidad de hasta el 85% con una especificidad del 92%. Sin embargo su uso debe reservarse para aquellos casos en los cuales el cuadro clínico no es típico.
La tomografía axial computadorizada ha demostrado ser una herramienta de gran valor en el estudio del paciente con dolor abdominal dada su alta sensibilidad (94%) en una amplia gama de entidades nosológicas del abdomen, incluyendo apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal y perforaciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo tiene el inconveniente de requerir más tiempo para su preparación y su costo es significativamente mayor.

La laparoscopia diagnóstica es de gran utilidad porque puede determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los estudios ya anunciados. Permite a su vez ser terapéutica.

La gamagrafía del hígado con radioisótopos (HIDA), es útil cuando existe la sospecha de una obstrucción del canal cístico, causando una colecistitis aguda.

Ante la sospecha de un dolor abdominal cuyo tratamiento no es quirúrgico, algunas ayudas diagnósticas podrían orientar el estudio:
Infarto agudo del miocardio: Electrocardiograma y la medición de creatinfosfoquinasa (CPK mb)
Hepatitis: Hepatomegalia dolorosa, nivel sérico de bilirrubinas y determinación de aminotrasferasas.

*PORFIRIA AGUDA: La presencia de porfobilinógeno en orina (Watson-Schwartz).
*NEUMONÍA: Radiografía del tórax.
*VASCULITIS: En presencia de una colagenosis, la aparición de dolor abdominal puede ser parte del mismo síndrome, pero el compromiso vascular, generado por la Vasculitis, puede causar isquemia que requiera tratamiento quirúrgico, por lo que, en ocasiones el diagnóstico solo podrá hacerse mediante la laparotomía.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.

ANALGESICOS.
El uso de analgésicos se debe postergar hasta tanto exista un diagnóstico claro. Pues de otra manera, al suprimir el dolor se pierde el síntoma cardinal que orienta el diagnóstico, lo que puede originar demora en la solución del problema. Una vez se ha establecido un diagnóstico claro o se ha decidido llevar al paciente a cirugía se puede iniciar analgesia inmediatamente con meperidina a dosis de 0.5 a 1.0 mg /Kg.

ANTIBIÓTICOS.
Si hay sospecha de contaminación de la cavidad peritoneal se debe iniciar antibioticoterapia de amplio espectro, orientada a cubrir los gérmenes más comúnmente aislados, terapéutica que se modificará de acuerdo con la identificación en el cultivo y la sensibilidad.

HIDRATACION.
La inserción de un catéter venoso periférico permite la administración de líquidos parenterales para hidratación y restauración de la volemia. La colocación de líneas venosas centrales por punción, se postergará hasta tanto se haya logrado recuperar el volumen intravascular para evitar las complicaciones derivadas de ésta durante los estados de hipovolemia.

SONDA NASOGÁSTRICA.
El reposo intestinal se debe mantener hasta tanto exista un diagnóstico establecido. Ante la presencia de una obstrucción intestinal o de íleo adinámico o de vómito incoercible la colocación de una sonda gástrica permitirá la descompresión del tracto digestivo y mejoría de los síntomas.

OBSERVACIÓN.
Con frecuencia el cuadro clínico de admisión no permite alcanzar un diagnóstico claro, por lo que se hace necesario evaluar repetidamente el paciente buscando modificaciones sutiles en los signos clínicos que permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnóstica. Ésta evaluación será realizada por el médico y es deseable que sea siempre el mismo examinador. Durante esta fase de observación se podrán solicitar los exámenes pertinentes que ayuden a confirmar o descartar el diagnóstico.

TRATAMIENTO DEFINITIVO.
El tratamiento definitivo puede ser ambulatorio o intrahospitalario. En la modalidad de hospitalizado puede ser de emergencia, como ocurre con la ruptura de un aneurisma cuyo tratamiento debe ser instaurado de inmediato, sin permitir que procedimientos diagnósticos interfieran con el tratamiento; o urgente como en el caso de una isquemia intestinal en el que hay cabida para una estabilización preoperatoria o diferible como ocurre con el cólico biliar en el cual la urgencia es quitar el dolor, pero su tratamiento definitivo puede postergarse.
En ocasiones el paciente podrá ser referido a la Consulta Externa para continuar su estudio y manejo.

REFERENCIAS.
Martin F R, Rossi R., :The acute abdomen, an overview and algorithms. Surg Clin North Am. 1997; 77:6 1227-1243.

Stillman R. Abdominal and gastrointestinal problems.Surgery Diagnosis and Therapy.Lange Clinical Manual 1990.

Tintinalli J., Abdominal Pain.Emergency Medicine.Acomprehensive study guide.American College of Emergency Physicians.1985.