12 abril 2010

Dermatologia - Bases para el diagnostico 2 (resumido)


  1. Piel y faneras
    Las enfermedades de la piel son motivo de consulta muy frecuente. Las que forman la mayor parte de la consulta del médico general son: verrugas, infecciones, virosis, micosis superficiales, parasitosis, vitiligo y la iatrogenia.
    Se hará examen de toda superficie de la piel, anexos y mucosas; deberá haber buena iluminación (con luz blanca), adecuada temperatura y un interrogatorio bien orientado.
    Lesiones elementales. Con objeto de recordar y familiarizar al médico con los signos de las enfermedades de la piel, damos aquí algunos puntos básicos de la propedéutica dermatológica:
Condiciones de un buen examen:
  1. Examen de toda la superficie de la piel. 
  2. Examen de los anexos y mucosas. 
  3. Buena iluminación con luz blanca. 
  4. Adecuada temperatura.
  5. Interrogatorio bien orientado.
Bases para el diagnóstico dermatológico:
  1. Topografía. Señalar todas y cada una de las partes de la piel afectadas, señalando su simetría y su preferencia (por ejemplo: a partes expuestas, a pliegues, a partes salientes).
  2. Morfología. Enumerar las lesiones dermatológicas elementales y describirlas. 
  3. Evolución. Recabar lo más fiel posible el tiempo y forma de la evolución y señalar la terapéutica empleada. 
  4. Sintomatología. Dolor, prurito y disestesia son los únicos síntomas que se constatan en las enfermedades de la piel.
    Lesiones elementales. Son los signos de las enfermedades de la piel, como las letras del alfabeto dermatológico, con ellas se construyen todas las entidades dermatológicas y de su identificación depende en buena parte el diagnóstico. Se dividen en primitivas y secundarias (que asientan sobre las primitivas).
Las lesiones primitivas son:
  1. Mancha. Simple cambio de color de la piel. Puede ser de tipo vascular y de tipo
    pigmentario. Entre las primeras tenemos: eritema o mancha congestiva, que se borra con la presión (psoriasis, lupus eritematoso), mancha de tipopurpúrico o por extravasación, no se borra con la presión (petequias). Entre las pigmentarias tenemos las acrómicas por ausencia de pigmento (vitiligo), hipocrómicas, por disminución de la melanina (pitiriasis alba) ehipercrómicas, por aumento del mismo pigmento (melasma, Addison). También tenemos manchas por depósito de sustancias extrañas: tatuajes, carotenodermia, ictericia.
  1. Levantamientos circunscritos de contenido líquido. Dentro de estos tenemos a:
    1. Vesícula y ampolla.De contenido seroso, la vesícula es de milímetros y la ampolla es mayor. El herpes simple da vesículas, el pénfigo ampollas. 
    2. Pústula y absceso.Son de contenido purulento. La pústula es de milímetros y la colección es siempre epidérmica, no tiene tendencia a dejar cicatriz si no se le maltrata (impétigo, acné), el absceso es mayor y más profundo, es dérmico, deja cicatriz (acné, furunculosis).
  2. Levantamientos circunscritos de contenido sólido (celular).Entre ellos tenemos:
    1. Pápula. Lesión inflamatoria, resolutiva (no deja cicatriz si no se le maltrata), de corta evolución, cuyo contenido es un infiltrado en dermis y epidermis de polinucleares y linfocitos; ejemplo: acné, prurito, sífilis temprana.
    2. Nódulo. Lesión inflamatoria no resolutiva de larga evolución (meses o años) cuyo contenido es a base de células histiocitarias caracteriza las infecciones crónicas como lepra, tuberculosis y a las micosis profundas. Cuando el nódulo sufre un proceso de necrosis, se reblandece y abre al exterior, recibiendo el nombre de goma(sífilis tardía, esporotricosis).

Dermatologia - Bases para el diagnostico 1


a. Normas generales
    El diagnóstico en dermatología es principalmente morfológico y se basa en el aspecto clínico de las lesiones (lesión elemental características asociadas), su localización (diagnóstico regional o topográfico) y en menor medida la sintomatología acompañante (prurito, dolor, fiebre). En muchas ocasiones el diagnóstico es evidente (herpes zoster, psoriasis, acné‚ etc) en cuyo caso lo único que debemos decidir es si debemos instaurar o no tratamiento. Si no es así, podemos adoptar una conducta expectante (en una segunda visita el diagnóstico puede estar más claro) sin aplicar tratamiento o indicando un tratamiento sintomático (v.g. fomentos para dermatosis exudativas, crema hidratante para dermatosis secas, etc). En caso de que la dermatosis pudiera ser grave (muy extensa, presencia de síntomas generales, tumor potencialmente maligno, dermatosis ampollares) es preferible remitir al paciente al dermatólogo. En algunos casos el enfermo debe ser remitido a urgencias (urticaria con angioedema, síndrome de Lyell, lesiones purpúricas, etc.).
b. La historia clínica dermatológica
    La historia clínica dermatológica no es preciso que sea muy extensa ya que la mayor parte de la información se obtiene del exámen clínico de las lesiones. En algunos casos son importante los antecedentes familiares (si sospechamos atopia, psoriasis, o enfermedades congénitas) y los personales. Respecto a la enfermedad actual es importante conocer la fecha de inicio y la duración de las lesiones, lo que nos orientará sobre si la enfermedad es aguda (hipersensibilidad, infecciones bacterianas o víricas, quemaduras, etc) o crónica (dermatosis inflamatorias, tumores, infecciones por micobacterias), la localización inicial de la erupción y su extensión posterior y si determinados factores ambientales pueden influir o no en la misma. Ello es importante si la dermatosis se localiza en áreas expuestas (cara, manos, etc), lo que nos indica que la erupción puede ser de causa externa (contacto con irritantes o alergenos en el trabajo, hobbies, empeoramiento o no con el sol, contacto con animales -tiñas-, etc.). Siempre hemos de preguntar acerca de la ingesta de fármacos ya que la piel es con frecuencia órgano diana de las reacciones medicamentosas. También preguntaremos sobre síntomas asociados, tanto de la propia erupción (prurito, dolor) como generales (fiebre, astenia, artralgias, pérdida de peso), que nos orientarán hacia una enfermedad general, y si ha hecho algún tratamiento y la respuesta al mismo (el tratamiento con antifúngicos durante 1 mes debe hacer desaparecer casi siempre una lesión fúngica).
c. Examen físico
    El examen físico general debe realizarse en todas las enfermedades sistémicas o con síntomas generales, en determinadas infecciones como la lues y en caso de tumores malignos (melanoma, carcinoma espinocelular) donde es imprescindible el exámen de los ganglios regionales.
    Lo más importante es el exámen cutáneo ("leer la piel"), que debe hacerse con una buena iluminación. En caso de dermatosis extensas debemos hacer que el paciente se desnude, para valorar objetivamente la extensión de la dermatosis y su localización preferente. Debemos buscar la lesión elemental, su forma (lineal, anular, en forma de diana, discoide y numular, etc), su color (eritematoso, hiperpigmentada, hipopigmentada, etc), su localización, el patrón de distribución (si predomina en zonas acras, o bien en zonas expuestas o fotoexpuestas, -respeta las zonas fotoprotegidas como el párpado superior y el triángulo submentoniano-, si ocupa una metámera -zosteriforme-, etc). En las lesiones confluyentes la lesión elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia ya que en ésta están artefactadas. Algunas dermatosis poseen más de 1 lesión elemental, en cuyo caso hablamos de dermatosis polimorfas (acne, eritema polimorfo, sarna, etc). El exámen debe ser completo, incluyendo los anejos y las mucosas, especialmente la oral (enantemas). Mediante la palpación determinaremos si la lesión es superficial o profunda (paniculitis), su grado de induración, si infiltra en profundidad, como algunos tumores malignos, y si es o no dolorosa.
    Las lesiones elementales pueden dividirse en primarias y secundarias (aparecen a partir de lesiones primarias).
d. Lesiones elementales primarias
Máculas. Son lesiones situadas a nivel del resto de la piel, por tanto no son palpables y se manifiestan como un cambio de color de la misma. Pueden ser eritematosas, por proliferación vascular, como los angiomas planos de la cara, por vasodilatación, como sucede en algunas erupciones por fármacos, o por extravasación hemática, lo que denominamos púrpura, en cuyo caso no desaparecen a la vitropresión. Tambien pueden ser más oscuras que la piel vecina o hiperpigmentadas, reflejando normalmente un aumento del número de melanocitos o de la melanina, como el cloasma, que aparece habitualmente en mujeres de edad media como máculas irregulares en las mejillas que empeoran con el sol, la mancha mongólica, de color azulado, que aparece en un 10-15% de los recién nacidos en la zona lumbar, el léntigo senil, de color marrón claro uniforme, que aparece en ancianos a nivel de la cara y el léntigo de Hutchinson, irregular, brillante, policromo, de crecimiento lento, que es una forma de melanoma in situ que también se ve en la cara de pacientes ancianos; ohipopigmentadas, como el vitíligo, de color completamente blanco, que se inicia en la punta de los dedos y alrededor de los orificios naturales, la pitiriasis alba o dartros, que se manifiesta como máculas hipocrómicas mal definidas, ligeramente descamativas, situadas en las mejillas de los niños de 7 a 12 años, la hipopigmentación postinflamatoria, que queda cuando se curan las lesiones de psoriasis o eczema en pacientes morenos y la pitiriasis versicolor, una micosis superficial que se sitúa en la parte superior del tronco y se manifiesta como máculas bien definidas, confluentes y ligeramente descamativas.
Pápulas. Son lesiones sobreelevadas y de contenido sólido, generalmente de menos de 1 cm de diámetro. Pueden ser epidérmicas, en cuyo caso suelen ser del color de la piel vecina o bien hipopigmentadas y la superficie suele ser de tacto rasposo como sucede con las verrugas. Por su patrón de distribución pueden ser localizadas en una área determinada, como las verrugas, que suelen agruparse en zonas expuestas como el dorso de las manos o los pies, o bien agruparse en los pliegues como sucede con los molluscum contagiosum. Pueden ser dérmicas, en cuyo caso la epidermis suprayacente no presenta alteraciones, como sucede con el granuloma anular, aunque lo más frecuente es que sean dermoepidérmicas, en cuyo caso suelen tener un componente epidérmico, descamativo, y un componente inflamatorio dérmico, eritematoso, como sucede en la psoriasis en gotas, que se distribuye de forma diseminada por todo el tegumento, y el liquen plano, que predomina en la cara anterior de las muñecas, los tobillos y la región sacra y suele asociarse a placas blanquecinas y reticuladas en la mucosa oral, aunque también hay casos generalizados. Las pápulas únicas suelen ser tumores, como los carcinomas basocelular y espinocelular o los dermatofibromas, de consistencia dura. En este caso el componente inflamatorio perilesional es mínimo. Cuando se trata de una lesión sobreelvada de tamaño mayor de 1 cm hablamos de placas. Como las pápulas, pueden ser eritematosasy producirse por inflamación dérmica, sin alteración epidérmica, como en determinadas toxicodermias o las placas urticariformes del penfigoide ampollosoeritematodescamativas, como las de la psoriasis vulgar o en placas, la dermatitis seborreica, la parapsoriasis en grandes placas, dermatosis que puede evolucionar a un linfoma cutáneo, y algunos eczemas secos como la neurodermitis y la dermatitis del ama de casa, o bienescamocostrosas, con discreta exudación, como determinados casos de dermatitis atópica, el eczema numular o la dermatitis venosa de las piernas. Cuando las placas son induradas suele traducir un importante componente fibroso en la dermis como los queloides, la esclerodermiao un tumor maligno denominado dermatofibrosarcoma protuberans. Las placas de color violáceo son típicas del sarcoma de Kaposi, que en su variante clásica aparece en la piernas de pacientes ancianos, mientras que la forma epidémica, asociada al SIDA, es más difusa, afecta toda la piel y las lesiones son más polimorfas, incluyendo máculas de aspecto equimótico, pápulas, placas y nódulos, y del liquen plano en placa. El habón es una lesión papulo-edematosa, que crece periféricamente para formar grandes placas y se caracteriza por ser pruriginosa y por su evanescencia (desaparece en menos de 24 horas) y es típica de la urticaria. Con frecuencia se asocia a edema labial y periocular denominado angioedema.
Nódulos. Son lesiones de contenido sólido, tamaño mayor de 1 cm y forma más o menos redondeada. Pueden ser sobreelevados, y originarse en la epidermis como el queratoacantoma y el melanoma nodular, o de asiento profundo como las paniculitis. Las lesiones nodulares únicas suelen ser tumores, y por tanto no suelen tener componente inflamatorio en la base. Si un tumor del color de la piel crece en unos meses o pocos años, se ulcera centralmente y sangra, suele ser un tumor maligno como los carcinomas espinocelulares o los carcinomas basocelulares. Si estas características corresponden a un tumor pigmentado debemos descartar que se trate de un melanoma cutáneo nodular.
Vesículas. Son lesiones de contenido líquido y un tamaño menor de 0.5 cm. Las dermatosis vesiculosas más típicas son las infecciones herpéticas, como la varicela, que se manifiesta como una erupción polimorfa, de progresión craneocaudal, en la que en las fases iniciales predominan las vesículas dispersas, el herpes simple en el que las vesículas se agrupan en forma de racimo, o el herpes zoster donde las vesículas arracimadas siguen una dermatoma. También se ven vesículas en los eczemas agudos y en una dermatosis ampollosa crónica autoinmune por alergia a la gliadina del gluten que se conoce como dermatitis herpetiforme. Cuando las lesiones de contenido líquido son mayores se denominan ampollas, que pueden ser agudas o crónicas. Las agudas suelen ser de causa tóxico-alérgica o infecciosa, como el impétigo ampolloso estafilocócico, elexantema fijo por fármacos, que suele localizarse en el pene o en la boca o las reacciones ampollosas a picaduras (culicosis). Las dermatosis ampollosas crónicas suelen ser de causa autoinmune como el pénfigo o elpenfigoide. Por otra parte, desde el punto de vista anatomopatológico, las dermatosis ampollares pueden ser intraepidérmicas, en cuyo caso se rompen fácilmente (signo de Nickolsky +) y suelen presentarse como erosiones, como sucede en el pénfigo,dermatosis ampollosa crónica autoinmune grave, en el impétigo estafilocócico y en una erupción por fármacos generalizada y grave denominada enfermedad de Lyell, osubepidérmicas, en cuyo caso las ampollas son tensas, como sucede en el penfigoide y en la porfiria cutánea tarda. Las pústulas contienen líquido purulento, como sucede en las foliculitis y en la acné.
Quistes. Son lesiones de contenido sólido, semilíquido o líquido producido por la pared epitelial que los rodea, que se presentan como lesiones esféricas de consistencia elástica y bien delimitados. Los más frecuentes son los quistes epidérmicos y su viariedad en el cuero cabelludo conocido como quiste pilar.
e. Lesiones elementales secundarias
Derivan de las lesiones primarias.
Escamas: Se producen por alteración de la exfoliación de la capa córnea epidérmica. Son típicas de las ictiosis, la psoriasis, algunas tiñas, la dermatitis seborreica y la caspa. Por otra parte, en la etapa final de muchas dermatosis inflamatorias o infecciosas, también se produce descamación, como en las toxicodermias, la escarlatina o el síndrome de Kawasaki.
Costras. Se producen por desecación de exudados y/o sangre. Suelen cubrir las erosiones y las úlceras o bien aparecen después de lesiones de tipo ampolloso. Son típicas del impétigo contagioso, en cuyo caso son costras amarillentas, conocidas como "melicéricas", ya que su color recuerda al de la miel, y se forman al desecarse las pústulas iniciales del impétigo. También se ven costras melicéricas cuando se sobreinfecta un herpes simple, en cuyo caso tenemos el antecedente de una erupción recidivante en la misma localización, y en los eczemas sobreinfectados, en cuyo caso suele haber el antecedente de eczema, las lesiones son más exudativas y pruriginosas y se situan sobretodo en los pliegues. Se denominan escaras a las costras negras que se ven sobre un tejido necrótico, como las que cubren una úlcera de decúbito, las que cubren áreas necróticas después de una vasculitis, una sepsis o una insuficiencia arterial y también la “tache noire” que sirve de puerta de entrada de una ricketsiosis. Las costras hemorrágicas, cubren la parte central ulcerada de los carcinomas basocelulares, las lesiones excoriadas de prurigo y las heridas.
Erosiones: Son una solución de continuidad, superficial, de la piel, que afectan sólo la epidermis, como consecuencia generalmente de la rotura de ampollas superficiales, como en el caso del impétigo ampolloso, elsíndrome de Lyell, el pénfigoo las quemaduras. Si la solución de continuidad afecta la epidermis y la dermis papilar se denominan excoriaciones. Suelen estar producidas por rascado y por tanto se ven en las enfermedades que cursan con intenso prurito, como la dermatitis atópica, el prúrigo y la sarna. Si es más profunda y llega hasta el tejido subcutáneo, la lesión se denomina úlcera, como sucede con algunoscarcinomas basocelulares y las úlceras por insuficiencia venosa.
Atrofia. Es la disminución de alguno de los componentes normales de la piel. Puede haber atrofia epidérmica, dérmica, subcutánea o atrofia combinada de varios compartimentos de la piel. Es típica del lupus eritematoso cutáneo crónico, la atrofia por corticoides tópicos, el liquen escleroatrófico y las estrias. La piel senil también se caracteriza por atrofia.
Liquenificación. Término aplicado a un engrosamiento de la piel que se caracteriza por descamación y aumento de la cuadrícula normal. Casi siempre es secundaria al rascado crónico. Es característica de dermatosis pruriginosas como la neurodermitis y la dermatitis atópica.
f. Forma de las lesiones y presentación de las mismas
Circulares, numulares o discoides: Por el tipo de irrigación de la piel, en la que los vasos se distribuyen en forma de candelabro circular que deriva de una arteriola musculocutánea, la forma natural de las lesiones suele ser circular, también denominada numular o discoide. Esta es la forma que tienen la mayoría de las lesiones de psoriasis, los eczemas (una forma clínica de los cuales se denomina numular), las reacciones por fármacos, el lupus eritematoso cutáneo crónico o discoide y la fase inicial de las tiñas.
Anulares, arciformes y policíclicas: La forma anular también es característica de muchas dermatosis y se produce cuando se resuelve la inflamación central de una lesión circular y ésta se va manteniendo en la periferia. Entre las dermatosis con lesiones anulares cabe destacar el granuloma anular, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, la sarcoidosis, la micosis fungoide, el eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme y otros eritemas figurados, aunque la causa más frecuente de lesiones anulares son las tiñas.
En diana: Cuando una lesión está formada por diferentes anillos concéntricos, cuyo centro es más pigmentado, casi violáceo (lo que traduce una necrosis de la epidermis), un anillo por fuera un poco más claro y otro más periférico nuevamente más oscuro se denomina lesión en diana, que es prácitcamente patognomónico de una dermatosis reactiva denominada eritema exudativo multiforme o polimorfo.
Forma lineal: Ya hemos comentado que, debido al tipo de irrigación en candelabro, la forma natural de las lesiones cutáneas es la circular. La presencia de lesiones lineales indica un mecanismo de producción externo, como en el caso de la dermatosis bullosa pratensis, que aparece cuando después del contacto con la sabia de algunas plantas que contienen cumarínicos se produce una exposición solar. Un tipo especial de lesión lineal es el surco acarino, con forma de S itálica, que se localiza sobre todo en las muñecas y en el borde cubital de la mano y está producido por la hembra del ácaro de la sarna. También se producen lesiones lineales en algunas dermatosis que presentan el fenómeno de Koebner, consistente en la reproducción de la dermatosis en las áreas de traumatismo, como sucede en la psoriasis en la que pueden aparecer lesiones sobre una cicatriz quirúrgica, en el liquen plano, en el vitíligo, en las verrugas planas y en los molluscum contagiosum. Las dermatosis artefactas, autoprovocadas con objetos punzantes por pacientes con trastornos mentales también producen lesiones lineales. Una variedad de lesiones lineales son las que siguen las lineas de Blaschko, lineas de progresión de las células embrionarias similares a una dermatoma pero con remolinos en su parte proximal, al llegar al tronco. Siguen estas lineas determinados hamartomas congénitos como los nevus epidérmicos y nevus sebáceos.
g. Tipo de agrupación
    Las lesiones individuales pueden agruparse entre sí adoptando diversas formas como la “herpetiforme” denominada así cuando múltiples vesículas se agrupan en racimo. Como su nombre indica esta agrupación es típica de las infecciones por herpes (herpes simple y herpes zoster), la fase inicial de algunas tiñas vesiculosas de manos y pies y las ampollas de algunas dermatosis ampollosas autoinmunes como la dermatitis herpetiforme y una que aparece a partir del segundo trimestre del embarazo que se denomina penfigoide gestationis (antes herpes gestationis). Otro tipo de agrupación es la denominada “zosteriforme”, siguiendo una dermatoma, como las lesiones del herpes zoster en el que grupos de vesículas agrupadas en racimo, sobre una base inflamatoria, se unen adoptando una lesión lineal. Algunas dermatosis tienen un agrupación característica irregular y zonal, con grupos asimétricos de 3 o 4 elementos en determinadas zonas y grandes áreas de piel sin lesiones, como en las picaduras.
h. Distribución de las lesiones
    Además de la lesión elemental, el diagnóstico dermatológico se basa en la localización de las lesiones, en el patrón de distribución de las mismas. Al conocer la localización de una dermatosis ya se nos plantea un abanico de diagnósticos diferenciales, antes de conocer la lesión elemental. Si nos dicen que un paciente tiene lesiones en los pies, ya pensamos en tiña pedis, dishidrosis, psoriasis, dermatitis de contacto, callos o verrugas plantares. Si nos hablan de lesiones en manos y pies nos plantearemos eritema polimorfo, granuloma anular, dishidrosis, psoriasis, dermatitis de contacto o verrugas. Si las lesiones se localizan en lospliegues, áreas intertriginosas caracterizadas por el roce, la humedad y la oclusión, pensaremos en tiña, candidiasis, eritrasma, neurodermitis, dermatitis seborreica o psoriasis invertido, mientras que si donde predominan es en el tronco hemos de distinguir entre pitiriasis rosada de Gibert, dermatitis seborreica, psoriasis, micosis fungoide, o pitiriasis versicolor entre otros. Si las lesiones se localizan en las superficies de flexión, como la cara anterior de los antebrazos y las muñecas, hemos de pensar en liquen plano, mientras que si predominan en las de extensión el diagnóstico más probable será psoriasis o neurodermitis.
    Por otra parte, las lesiones pueden afectar únicamente las áreas expuestas (cara y manos), lo que debe hacernos pensar en una causa externa como causante de las lesiones, entre las que destacaremos agentes infecciosos, agentes físicos, como la luz ultravioleta, o químicos, irritativos o alergenos, que producen las dermatitis de contacto. Una variante de dermatosis producidas por luz ultravioleta son las fotodermatosis que se localizan en áreas expuestas a la luz solar y por tanto afectan la cara, el escote, los pabellones auriculares y las manos, aunque respetan las áreas fotoprotegidas como el párpado superior (por las cejas) y el triángulo submentoniano. El lupus eritematoso, la erupción solar polimorfa, la pelagra y la porfiria cutánea tarda son ejemplos típicos de fotodermatosis. En algunos casos se aprecia una línea recta que delimita las áreas que estuvieron expuestas al sol. También aparecen en áreas fotoexpuestas las lesiones consecutivas al daño actínico crónico, como son las queratosis actínicas y los carcinomas cutáneos. Por el contrario, algunas dermatosis predominan en las áreas cubiertas del tronco, como es el caso de la psoriasis y la pitiriasis rosada de Gibert. También pensaremos en causa externa en las dermatosis localizadas (infecciones), mientras que las dermatosis generalizadas son probablemente de causa “interna”. Entre las dermatosis generalizadas se pueden apreciar 2 patrones, uno con afectación continua de toda la piel, que se conoce con el nombre deeritrodermia, y se ve como complicación de una psoriasis, de una reacción alérgica a fármacos, de un eczema severo y de una forma de linfoma cutaneo denominado síndrome de Sezary; el otro patrón se caracteriza por lesiones aisladas que se distribuyen de forma dispersa por toda la piel, “en perdigonada”, como la psoriasis en gotas, el liquen plano generalizado, la fiebre botonosa mediterránea o la sífilis secundaria. Si las lesiones se disponen de forma simétrica es muy probable que la causa también sea “interna”, como la psoriasis o la dermatitis atópica, mientras que si las lesiones se agrupan de forma asimétrica e irregular nos indicará una causa externa, como las picaduras. Determinadas dermatosis tienen predilección por las áreas pilosas como la psoriasis o el eczema seborreico y algunas están limitadas al pelo, como las foliculitis, mientras otras afectan casi exclusivamente la piel lampiña, como la dishidrosis.
i. Pruebas complementarias
    En algunas ocasiones es necesario solicitar pruebas complementarias generales (analítica hemática, radiografías, etc.). Con mayor frecuencia son precisas pruebas específicas de la piel como el examen microscópico directo de las escamas con hidróxido potásico (KOH), útil para el diagnóstico de las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor. Para ello se frota la piel con alcohol durante unos segundos, se deja secar y posteriormente se raspa con una hoja de bisturí el borde de la lesión obteniéndose escamas que se mezclan sobre un porta con hidróxido potásico al 10-20% que luego se cubre. Tras esperar unos minutos se examina la muestra con el objetivo de 40 aumentos en busca de la presencia de hifas, esporas o levaduras. El KOH se complementa con el cultivo en medio de Sabouraud. Tambien es útil la práctica del Gram para el diagnóstico de algunas enfermedades bacterianas de la piel y de las enfermedades de transmisión sexual. Ahora bien, el exámen más útil suele ser la biopsia cutánea, que puede realizarse con un sacabocados o bien mediante una incisión elíptica con bisturí. En determinadas dermatosis es útil el examen con luz ultravioleta o luz de Wood, que produce una fluorescencia característica en determinadas tiñas, o el test de Tzank, examen citológico de la base de determinadas lesiones ampollosas como el herpes o el pénfigo.
j. Síntomas cutaneos: Prurito
    Es el síntoma cutáneo más frecuente y se define como "aquella sensación que nos obliga a rascar". Comparte con el dolor receptores y vías nerviosas, así como mecanismos moleculares y neurofisiológicos. Existen pacientes con prurito localizado (prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito generalizado.
    Ante todo enfermo que consulta por prurito generalizado lo primero que debemos comprobar es si el mismo se asocia o no a dermatosis. En caso afirmativo, las dermatosis que con mayor frecuencia causan prurito son la sarna, las picaduras, el eccema atópico y el de contacto, la xerosis (sequedad cutánea), la urticaria, la neurodermatitis, la psoriasis y el liquen plano. Todas estas dermatosis tienen una clínica suficientemente característica. Si no encontramos lesiones cutáneas el paciente puede presentar prurito como síntoma de una enfermedad sistémica (uremia, obstrucción biliar, endocrinopatías, enfermedad mieloproliferativa o neoplasias internas o enfermedades neurológicas) la mayor parte de las veces ya diagnosticada aunque en determinados casos el prurito puede ser el síntoma inicial. Por todo ello un paciente con prurito generalizado debe ser historiado y explorado concienzudamente para descartar la patología referida, solicitando además las exploraciones complementarias pertinentes. En caso de no hallar alguna alteración lo etiquetaremos de "Prurito sine materiae". Probablemente muchos de estos casos sean de origen psicosomático, aunque no debemos olvidar que el prurito de origen desconocido puede ser manifestación de una neoplasia interna y por tanto estos pacientes precisan un seguimiento prolongado.
    El tratamiento será el de la enfermedad de base. De forma sintomática pueden recomendarse las lociones antipruriginosas (loción de calamina, loción de Schamberg, y otras lociones mentoladas). Los antihistamínicos tópicos no son muy recomendables dado que producen reacciones alérgicas de contacto con frecuencia. En los enfermos ansiosos puede administrarse un antihistamínico clásico, con efecto sedante, o bien un ansiolítico. En caso de piel seca se administrarán cremas hidratantes.


CLASIFICACIÓN DE LAS DERMATOSIS



    La combinación de la lesión elemental y la localización de las mismas permiten el diagnóstico de más del 80% de las dermatosis. En base a ello se pueden clasificar las dermatosis según la lesión elemental en 3 grandes grupos: lesiones de contenido líquido, lesiones eritematosas y no eritematosas (tabla). Por otra parte, para el diagnóstico diferencial en muchos casos hemos de tener en cuenta la distribución de las lesiones, lo que permite clasificar las dermatosis en dermatosis de los pliegues, dermatosis palmoplantares, dermatosis de zonas expuestas, dermatosis de las piernas y dermatosis generalizadas (tabla). Finalmente también son motivo de consulta dermatológica los trastornos de los anejos cutáneos y de las mucosas (tabla), enfermedades de transmisión sexual, manifestaciones cutáneas características de las enfermedades internas y tumores cutáneos.




Clasificación de las dermatosis en base a la lesión elemental
I. Lesiones de contenido líquido
a) Lesiones vesiculosas agudas
Agrupadas: herpes simple , herpes zoster, tiña vesiculosa, eccemas en fase aguda (dishidrosis, dermatitis alérgica de contacto), picaduras (agrupación irregular), eritema polimorfo, síndrome boca-mano-pie.
Aisladas o dispersas: varicela, sarna, picaduras
b) Lesiones ampollares agudas: dermatitis alérgica de contacto, fotofitodermatitis, impétigo ampolloso (estafilocócico), exantema fijo medicamentoso ampollar, quemaduras por agentes físicos o químicos, ampollas por picaduras (culicosis bullosa), síndrome de Lyell, síndrome de la piel escaldada estafilocócica
c) Lesiones vesiculosas y ampollosas crónicas: dermatitis herpetiforme, pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, porfiria cutánea tarda, epidermolisis ampollares (enfermedades mecano-ampollares congénitas)
d) Lesiones pustulosas
Agudas: impétigo, foliculitis, dermatofitosis o tiñas, eczemas sobreinfectados, intértrigo candidiásico.
Crónicas: acné vulgar, rosácea, psoriasis pustulosoII. Lesiones eritematosas
a) Dermatosis eritematodescamativas: dermatitis seborreica, pitiriasis rosada de Gibert, psoriasis, liquen plano, lupus eritematoso, lues secundaria, dermatofitosis, intertrigo candidiásico.
b) Eccemas: dermatitis atópica o eccema infantil, dermatitis venosa, eccema de contacto, eccema craquelé o asteatósico.
c) Otras lesiones inflamatorias:
Pápulas y placas inflamatorias: picaduras, urticaria, exantema por fármacos, erisipela, celulitis, síndrome de Sweet, toxicodermias, granuloma anular.
Nódulos inflamatorios: forúnculos, acné noduloquístico, hidradenitis supurativa, quistes sobreinfectados, eritema nodoso y otras paniculitis.
Lesiones purpúricas (no blanqueables a la vitropresión): púrpura palpable (vasculitis leucocitoclástica).
III. Lesiones no eritematosas
a) Lesiones del color normal de la piel
Pápulas y nódulos queratósicos (superficie rasposa): verrugas, queratosis actínicas, clavos y callos, carcinoma espinocelular
Pápulas no queratósicas (no rasposas): carcinoma basocelular, molluscum contagiosum, acrocordones, nevus intradérmicos, condilomas
Nódulos cubiertos por piel normal: lipomas, quistes epidérmicos (quistes "sebáceos")
b) Lesiones hipopigmentadas
Máculas: pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, vitíligo, hipopigmentación postinflamatoria, hipomelanosis en gotas
Pápulas y nódulos: quistes de millium, queratosis pilar (hiperqueratosis folicular)
c) Lesiones hiperpigmentadas (marrones)
Máculas: "pecas" (efélides), nevus melanocíticos junturales, manchas café con leche, pitiriasis versicolor parda, hiperpigmentación postinflamatoria, cloasma.
Pápulas y nódulos: queratosis seborreicas, nevus melanocíticos compuestos, melanoma cutáneo, carcinoma basocelular pigmentado
d) Lesiones amarillas: xantelasmas, necrobiosis lipoídica diabeticorum, nevus sebáceo de Jaddashon. 
B) Clasificación de las dermatosis segun su distribución
I. Dermatosis de los pliegues
a) Placas eritematosas: tiña cruris , psoriasis invertido, intertrigo candidiásico, eritrasma, dermatitis seborreica.
b) Pápulas: Acrocordones, nevus melanocíticos, queratosis seborreicas
c) Nódulos: Hidradenitis supurativa, quistes epidérmicos, adenomegaliasII. Dermatosis de manos y pies
a) Lesiones vesiculosas y pustulosas ("húmedas"): dermatitis de contacto , dishidrosis, psoriasis pustuloso, tiña vesiculosa.
b) Placas eritematodescamativas ("secas"): eccema irritativo de contacto, dermatosis plantar juvenil, tiña tricofítica, psoriasis.
c) Maculopápulas eritematosas: eritema polimorfo, fiebre botonosa, sífilis secundaria.
d) Lesiones del color de la piel:
Pápulas: granuloma anular, verrugas, callos y clavos.
Tumores (dorso de manos): queratoacantomas, queratosis actínicas, carcinoma espinocelular.
e) Lesiones hiperpigmentadas: léntigos solares, queratosis seborreicas.
III. Dermatosis de las piernas
a) Máculas hipocrómicas: hipomelanosis en gotas, vitíligo, hipopigmentación postinflamatoria
b) Pápulas purpúricas: vasculitis leucocitoclástica
c) Nódulos eritematosos: paniculitis (eritema nodoso, eritema indurado de Bazin, paniculitis pancreática, lipodermatoesclerosis); vasculitis
d) Placas amarillentas: necrobiosis lipoídica
e) Úlceras de miembros inferiores: úlceras por insuficiencia venosa, por insuficiencia arterial, neuropáticas.
f) Placas eritematodescamativas y eccemas: psoriasis, dermatitis venosa, neurodermitis
IV. Dermatosis localizadas en áreas expuestas
a) Infecciones: bacterianas, víricas, micosis.
b) Dermatitis de contacto: irritativa y alérgica
c) Fotodermatosis: erupción solar polimorfa, fotofitodermatitis, fotosensibilidad por fármacos (fototoxia o fotoalergia), lupus eritematoso (en especial LE cutáneo subagudo), cloasma
V. Dermatosis generalizadas
a) Eritrodermias: psoriasis, síndrome de Sézary, eczemas, por fármacos
b) Dermatosis aisladas y dispersas: secundarismo luético, fiebre botonosa mediterránea, psoriasis en gotas, liquen plano 
c) Hiperpigmentación generalizada: enfermedad de Adison, melanoma metastásico.






Trastornos del cabello y del cuero cabelludoI) Alopecias
      a) Difusas: caida fisiológica de cabello, defluvio telogénico, calvicie común masculina, alopecia androgénica femenina.
      b) Localizadas
         1. Sin descamación: alopecia areata, tricotilomanía
         2. Con descamación: tiña capitis, falsa tiña amiantácea
         3. Cicatriciales: cicatriz posttraumática, de querion o de radiodermitis, lupus eritematoso cutáneo crónico, liquen plano.
II) Descamación e hiperqueratosis: dermatitis seborreica, psoriasis, neurodermitis, tiña capitis
III) Pápulas y nódulos: quiste pilar, nevus melanocíticos, queratosis seborreicas


Trastornos de las uñas1) Piqueteado ungueal: psoriasis, alopecia areata
2) Leuconiquia: onicomicosis, psoriasis
3) Hiperqueratosis subungueal: psoriasis, onicomicosis, distrofia ungueal traumática
4) Perionixis
a. aguda: estafilocócica, herpética
b. Crónica: candidiásica, uña incarnata
5) Tumores periungueales: verrugas, pseudogranuloma piógeno (uña incarnata), exostosis subungueal, melanoma (signo de Hutchinson), tumores de Koenen (epiloia)
6) Onicosquizia ("uñas quebradizas")


Alteraciones de las mucosasI) Mucosa Oral
a) Erosiones y úlceras
1. Agudas: primoinfección herpética, aftas orales, eritema polimorfo.
2. Crónicas: penfigo vulgar, liquen plano erosivo
b) Placas blancas: muguet, leucoplasia, liquen plano
c) Tumores: carcinoma espinocelular, fibroma.
d) Quistes: mucocele
e) Lesiones linguales: liquen plano oral, muguet, lengua geográfica, lengua escrotal, lengua negra vellosa.
II) Mucosa genital 
a) Placas eritematosas
1. Agudas: balanitis candidiásica, dermatitis de contacto (irritativa o alérgica), exantema fijo medicamentoso
2. Crónicas: psoriasis, dermatitis seborreica, eritroplasia de Queyrat
b) Placas blancas: leucoplasia y eritroleucoplasia, liquen plano, balanitis candidiásica
c) Erosiones y ampollas: exantema fijo por fármacos, herpes simple genital, dermatitis alérgica de contacto
d) Ulceras genitales
1. De causa venerea: sífilis, herpes simple genital, chancroide
2. No venéreas: úlcera traumática, síndrome de Behçet, carcinoma espinocelular
e) Pápulas: corona perlada del glande, condilomas acuminados
f) Nódulos eritematosos: forunculosis, quiste sobreinfectado

Dermatologia - resumo de enfermedades e tipos de lesões

OBS: Aqui vai um resumão de dermato, apenas com as enfermedades e tipos de lesões, bem simples, mas quebra um galho. Depois coloco algo mais profundo rsrsrs



Dermatitis seborreica


Eritemato escamosa o costrosa, seborrea. En cuero cabelludo, cara (cejas y detrás de orejas) y parte superior de tronco
En los niños en el pañal.





Acne


Propinebacterium acne, hormonal, obstrucción ostium.
Clasificaciones

No inflamatorio: comedoniano abiertos (color negro), cerrados(blancos)

Inflamatorio: leve à pápulas; moderado à pápulas y pústulas; severo à nódulos y quistes.
En lactantes se puede observar el Acne Neonatal hasta los 3 meses de vida. Se produce por contaminación materna.
Tratamiento: exfoliadores, jabón desengrasante en todos los tipos. En los inflamatorios se debe ocupar antibióticos tópicos u orales, isotretinoina oral. Tetraciclina, doxiciclina. En acné tronco siempre antibióticos orales.



Sarna


Lesiones: Surco acarino, vesículas perladas interdigitales, cara flexora de muñeca, codos.
Recordar que en lactantes el compromiso puede ser palmo plantar.
Sarna Noruega: en inmunocomprometidos, mal aseo. Hiperqueratosis y muy infectantes.
Tratamiento: Debe ser familiar. Permetrina 1% aplicar 3 días, descansar 4 días y luego aplicar 3 días.



Impétigo


Estafilococo dorado y estreptococo beta hemolítico
grupo A
Cloxacilina oral por 7 días
Muporicina por 5-7 días



Loxocelismo cutáneo


Placa liveoide, que es violácea.



Pediculosis


Pediculus capitis hominis

Tratamiento: Lindano, Permetrina 1% en crema o loción por 12 horas más shampoo.
A toda la familia. Repetir a los 7 días.



Herpes Zoster


Vesículas y pápulas en un dermatoma. También en cara.

Tratamiento: En etapa aguda se puede tratar con Valaciclovir 1 gramo cada 8 horas por 7 días (es mejor que aciclovir ya que reduce significativamente más la neuralgia post herpética) o Aciclovir 800 mg 5 veces al día por 5 días. Los antivirales tópicos no tienen utilidad.

Para el dolor uso de AINES.




Onicomicosis


Tricofitum rubrum

En manos expuestas a humedadàcandida.
Onicolisis, color verde amarillento.
Tratamiento: Terbinafina.
Manos 2 meses, pies 3 meses.
Griseofulvina 18 meses.



Tiña Corporis


Placas eritematosas, borde marcado más oscuro. Curación central.

Tratamiento: en placas únicas, o menor a 5 en piel lampiña se pueden ocupar clotrimazol y bifonazol tópico. En placas numerosas, en cuero cabelludo se debe ocupar Griseofulvina oral.



Tina Capitis


Microsporum canis
Más frecuente en niños < 10 años.

Placas eritematosas, borde marcado más oscuro con pelo entrecortado.

Griseofulvina oral por 6 semanas o 45 días



Candidiasis pañal


Lesiones satélites, pliegues marcados.
Tratamiento: Nistatina en cada muda. Dactarin gel.



Phyiriasis Pubis


Phtirus Pubis o ladilla.
Tratamiento: no rasurar, permetrina.



Molusco contagiosio


Virus Pox, muy contagioso.
En cualquier parte, puede haber en dedos o boca.
Tratamiento: Se extirpan. En espera de ello se puede indicar povidona yodada que reduce el tamaño.



Larva migrante cutánea


Toxocara

Lesiones lineales.

Tratamiento: nitrógeno líquido, tiobendazol oral.

Sífilis

Primaria: chancro o úlcera en surco balano prepucial, aunque puede estar en otras ubicaciones incluso boca.
Se acompaña de adenopatía grande rodeada de otras más pequeñas, todas indoloras (esto último se denomina pleyade).

Tratamiento: Penicilina Benzatina 2.4 millones una vez.

Secundaria: lesiones máculo papulares palmo plantares.
En mucosas pueden haber condilomas planos.
Tratamiento : Penicilina Benzatina 2.4 millones cada semana por tres semanas.



Pitiriasis alba


Máculas hipopigmentadas.
En pacientes atópicos.
Tratamiento: lubricación.




Pitiriasis versicolor


Malasezia Furfur
En tronco por posterior o anterior, máculas que se descaman al pasar la uña.




Gonorrea


Thayer Martin
Ciprofloxacino 500 mg por una vez
Azitromicina 1 gramo una por vez




Verrugas


Virus papiloma.

Signo de Kerbe: Verrugas lineales
Tratamiento; queratolíticos y electrocoagulación.



Vitiligo


Máculas acrónicas.
Corticoides tópicos cada noche por un mes.
Descansar un mes y repetir un mes.
Clobetasol.



Psoriasis


Histológicamente hay aumento de la proliferación celular.

Promedio de edad de presentación 21 años.
Placas eritematosas descamativas en superficies extensoras.
En las plantas de los pies son más populares.
Signo: raspado metódico de Broca, remueve capas celulares y al final sangra.
Formas: vulgar (en zonas extensoras, pits ungueales) y butata (1 cm en todo el cuerpo, asocia a infección post estreptocócica).

Tratamiento: lubricar piel y aplicar corticoides tópicos y/o derivados de la vitamina E.



Liquen Plano


Lesiones papulares violáceas, pruriginosas en superficies flexoras y manos.
En las uñas hay fibrosis.
Tratamiento: antihistamínicos y esteroides tópicos o incluso sistémicos.



Pitiriasis rosada


Etiología desconocida.
Placa precursora heráldica 2 a 6 cm eritemato escamosa ovalada en tronco, que luego es papulo escamosa en superficies cubiertas.
Tratamiento: antiprutiginosos.



Rosácea


Placas eritematosos, telangectasias en cara.
Aumentan con calor y condimentos.
Tratamiento: evitar alimentos desencadenantes, antibióticos tópicos u orales por largo plazo.




Rinofima


Hiperplasia de tejidos blandos de la nariz con hipertrofia folicular.
Tratamiento: cirugía plástica.




Queratosis actínica


Se produce en zonas expuestas.

Tratamiento: nitrógeno líquido.




Cáncer basocelular


Es el cáncer de piel más frecuente en adultos.
Buen pronóstico, no metastiza.
Lesiones borde perlado, ulcerado.
Ubicadas en áreas foto expuestas y se originan en células basaloides.
Tratamiento: se opera



Cáncer espinocelular


En zonas fotoexpuestas.
Metástasis especialmente a ganglios regionales.



Nevos


Regulares
Atípicos
Melanoma: pueden ser Carcinoma in situ o metastizante.
Características:
Asimetría 


  • Bordes irregulares 

  • Color oscuro o más de un color 

  • Diámetro >6mm
    Tipos anátomo patológicos de melanoma 

  • Lentigo maligno: más frecuente en la cara 


  • Extensión superficial
    Nodular: ubicación más frecuente de melanoma.
    En mujeres piernas; en hombres la espalda.

    Acral: puede ubicarse en las uñas, color negro.



    Nevus flameus


    Malformación vascular.
    Los ubicados en la zona cutánea de la primera rama del trigémino se asocian a malformaciones del sistema nervioso central.
    Tratamiento: desmanchar con laser decolorado.



    Hemangiomas


    Neoplasias vasculares
    Crecen hasta el primer año de vida.
    Luego regresan o se achican.
    Pueden ser superficiales (color afambruesado), mixtos o profundos.



    Nevo sebáceo de Jadason


    En cuero cabelludo, sin pelos, poco frecuente.



    Granuloma Telangectásicos o piógenos


    Antecedente de trauma.
    Son tumoraciones muy vascularizadas, benignas.

    Tratamiento: extirpan.



    Eccema Numular


    Es una dermatitis de contacto.
    Lesión que empieza con forma de moneda y luego propaga.
    Tratamiento: corticoides tópicos e incluso antibióticos.




    Cuerno cutáneo


    Proliferación de capa cornea.
    Bajo el puede haber patología de cualquier tipo, incluso tumoral.
    En la cara.
    Tratamiento: se resecan y envían a biopsia.
  • Dermatologia - Anatomia, Estructura de la piel


    1.- Definición y función

    Recubrimiento externo, varias funciones:

    1.     Protección
    2.     Termorregulación
    3.     Sensibilidad
    4.     Inmunológica: la piel posee acción sobre los linfocitos, hay una población linfocitaria perenne por piel, hay un gran intercambio de información entre células: queratinocitosßà linfocitos. Cuando la relación entre queratinocitos/melanocitos se rompe: hay infección o enfermedad autoinmune. También hay relación entre piel y la célula de Langerhans, que avisa a los ganglios linfáticos de que hay cuerpos extraños (alergia al níquel p.ej.)
    5.     Elasticidad: es deformable, aguanta traumatismos
    6.     Protección frente a radiaciones UVA: muy alergénica. Esto se da gracias a los melanocitos
    7.     Síntesis de vitamina D: prevención del raquitismo: provitamina D –(exposición a luz UVA)à vitamina D. Las personas de raza negra poseen más melanina, no más melanocitos. Necesitan más tiempo de exposición a luz UVA para sintetizar vitamina D. Esto es importante porque en los países del N de Europa necesitan más tiempo de exposición especialmente cuando hay mucho frío (niños protegidos con abrigos)
    8.     Endocrina:
    ·         existen glándulas de sebo donde: andrógenos –(5-a-reductasa)à testosterona (DHE). El DHE aumenta la producción de sebo: en el sebo hay lípidos irritantes. También provoca el engrosamiento de piel y pelo y granos
    ·         el TCS (Tejido Celular Subcutáneo) fabrica estrógenos; importante fuente en la mujer menopáusica

    2.- Composición

    La piel se divide en 3 capas:

    ·         Epidermis: origen ectodérmico
    ·         Dermis: tejido de sostén. Origen mesodérmico
    ·         Tejido Celular Subcutáneo: tejido de sostén y almohadilla. Origen mesodérmico

    Epidermis

    ·         Capa totalmente celular, no tiene vasos sanguíneos. Se nutre de la dermis que es la que posee vasos linfáticos, vasos sanguíneos y fibras nerviosas

    Posee aperturas al exterior mediante:
    o    Glándulas sudoríparas ecrinas
    o    Folículos pilosos

    Esto es importante en la termorregulación: si aumenta el calor à mediante estímulos nerviosos à aumenta el sudor (composición similar a la orina)

    ·         En la epidermis hay diferentes estratos:

    o    Capa córnea: células que van perdiendo el núcleo, de grosor variable, las células forman masas compactas. Se va eliminando de forma insensible con el movimiento y el roce. Es fundamental para mantener el equilibrio del grosor de la piel
    o    Estrato lúcido: diferenciación de refringencia
    o    Capa granulosa: 2 o 3 células
    o    Capa espinosa o estrato de Malpigio: varias hileras de células: inicio de cornificación y queratinización
    o    Capa basal

    ·         La epidermis es una capa fina en párpados y escroto
    ·         En las mucosas no hay capa córnea
    ·         Cornificación:

    o    Síntesis de queratina en queratinocitos que se aglutina y se compacta por otras proteínas
    o    Es un proceso secuencial, es producen muchos haces de queratina según aumenten en la superficie los queratinocitos
    o    Tb hay una síntesis de lípidos que ayudan a que las células de la capa córnea se hallen en magma que ayuda a desprenderse y se defienden de cuerpos extraños
    o    El sudor va a hidratarla
    o    El sebo sirve de equilibrio de degradación

    ·         Con la edad perdemos eutrofismo y la piel se seca, se hace más fina; la dermis se hace más homogénea, los vasos más rígidos (incluso dilatados), pérdida de Tejido Celular Subcutáneo, piel más laxa, arrugas y machas, los melanocitos no funcionan bien… Son signos de envejecimiento.
    ·         Melanocitos:

    o    Sintetizan la melanina: pigmento fotoprotector frente a radiación UVA que forma grumos: melanosomas
    o    Tienen pseudópodos para contactar con los queratinocitos: cuando fabrican melanina hay un contacto: 1 melanocito à 36 queratinocitos
    o    El queratinocito chupa la melanina de melanocitos: citocrinia, y se protege. La melanina se dispone cubriendo como una sombrilla por encima del núcleo
    o    No hay desmosomas en melanocitos

    ·         Queratinocitos:

    o    Los queratinocitos se unen por los desmosomas en los que juega un papel importante la queratina. Con la queratina se sintetizan fibras proteicas
    o    Dentro y fuera de membranas citoplasmáticas la queratina forma los tonofilamentos

    ·         Células de Langerhans:

    o    Presentan antígenos a linfocitos T, son células de inmunovigilancia
    o    Las células de Langerhans se encuentran en el estrato espinoso, no poseen desmosomas
    o    Son macrófagos modificados que migrarán al ganglio linfático para avisar de cuerpo extraño
    o    Diferenciación: se hace por:

    §  Reacción química: tinción especial, en queratinocitos
    §  Posible reacción de anticuerpos monoclonales; y microscopio electrónico: se ven organelas en el interior llamados gránulos de Bilbe

    o    Función no muy bien conocida, fagocitosis (?)
    o    Las histiocitosis pueden ser:

    §  De células de Langerhans
    §  De células no de Langerhans

    o    Es importante para el diagnóstico

    ·         Células de Merckel:

    o    No se sabe de dónde proceden. Se consideran de origen neuroectodérmico:

    §  Poseen desmosomas como los queratinocitos
    §  Poseen gránulos neurosecretores en el interior

    o    Son células del sistema APUD
    o    Posible función sensitiva no demostrada

    ·         Unión dermo-epidérmica (UDE):

    o    Posee gran elasticidad
    o    Hay una membrana basal entre dermis y epidermis, la piel se tiñe con Hematoxilina-eosina, zona roja à zona más frágil: por donde se rompe. Cuando aparece una zona rota se manifiesta como erosiones o ampollas. Es importante saber donde se ha roto para poder localizarlo
    o    La unión del queratinocito basal con la zona de la membrana basal se une mediante hemidesmosomas

    §  Placa intracelular
    §  Placa intercelular
    §  Tonofilamentos
    §  Colágeno à unión con dermis

    o    La membrana basal es una zona inmunológicamente activa, mediante técnicas de complemento podemos visualizar acumulación de sustancias. Ejemplo:
    Lupus Eritematoso: enfermedad autoinmune, alteración en membrana basal; vacuolización de la zona basal y se refuerza. Hay un depósito lineal de inmunoglobulina G (IgG) en membrana basal.

    Dermis

    ·         En la dermis hay: vasos linfáticos, vasos sanguíneos, fibras nerviosas. Hay plexos superficiales y profundos
    ·         Shunt arteriovenosos: no hay capilares en extremos de las manos y los pies para mandar sangre rápidamente y calentar.
    ·         Es característico de la dermis las sustancias ricas en ácido hialurónico; también en la papila dérmica del folículo piloso: es rica en sustancia intercelular, sobre todo en crecimiento del pelo
    ·         Fibras de colágeno:

    o    Hay muchas fibras de colágeno: los fibroblastos fabrican y degradan colágeno para no tener la piel rígida y dura; contienen colagenasa.
    o    En 3 estratos se disponen: (de arriba a abajo):

    §  Papilas y crestas dérmicas: fibras de colágeno suaves, fibras dispuestas en red
    §  Zona con fibras de colágeno dispuestas longitudinalmente a la piel
    §  Haces y bandas paralelas a la superficie cutánea

    ·         Fibras elásticas:

    o    Sintetizadas también por fibroblastos (la tinción de Hematoxilina-eosina es para colágeno, no para fibras elásticas). Las fibras elásticas no son visibles al microscopio, solo con tinción especial con orceína: negro
    o    Disposición similar a la de fibras colágenas
    o    Su alteración produce enfermedades de mala cicatrización o malformaciones

    ·         Mastocitos:

    o    Cuanto aumentan à mastocitosis
    o    En condiciones normales tenemos pocos: 5-10 mastocitos/campo en microscopio óptico con el objetivo menor
    o    Son macrófagos modificados que poseen gránulos vasoactivos en cuyo interior hay serotoninas y prostaglandinas que actúan sobre los vasos
    o    Hay enfermedad por liberación masiva de gránulos de mastocitos: urticaria
    o    Al microscopio se ven solo con tinción giemsa: se tiñen metacromáticos: azules

    ·         Otras células:
    o    Histiocitos y macrófagos: recogen sustancias de desecho
    o    Dendrocitos: a veces corresponden a células de Langerhans emigrando pegadas a los vasos. Son macrófagos modificados. Parecen células de inmunovigilancia

    ·         Adipocito: con núcleo pequeño y rechazado a la periferia, membrana fina, cargados de grasa. Su función es termorregulación y almohadillado en golpes

    3.- Anejos

    Folículo pilosebáceo

    ·         Origen en invaginación en dedo de guante que atraviesa 2 capas de células
    ·         Los queratinocitos se carnifican y se forma el pelo
    ·         En la papila dérmica hay mucha inervación y vascularización para nutrir el pelo
    ·         Función: termorregulación: vestigial
    ·         La longitud del pelo viene determinada genéticamente
    ·         La 5-a-reductasa en pubertad aumenta su actividad. Reposo de papila y bulbo (3-5 semanas)
    ·         Vuelve a crecer el folículo: caída rápida, crecimiento lento (3-5 meses)
    ·         Se pierden 50-100 pelos/día
    ·         Con la edad hay menos densidad de pelo, los rizos también disminuyen
    ·         La glándula sebácea es fundamental como anejo al pelo; también puede ir sola, desemboca en la parte alta

    o    Da grasa por la estimulación de la 5-a-reductasa a partir de andrógenos
    o    En la infancia hay una parada y se mueve en pubertad, sobre todo en zonas típicas: pelo, cara
    o    El tipo de secreción es total, la célula se suelta con la secreción para salir dirigiéndose a la superficie epidérmica: protege y evita que dentro haya sustancias del exterior

    Glándula sudorípara apocrina:

    ·         Vestigial en el ser humano, ya que no se usa para discriminar el olor, ni funciona con la voluntad. En animales muy utilizado (p.ej. mofeta –protección-)
    ·         Se localiza en: aréola, ombligo, genitoanal, ingles, axila
    ·         Se compone de un anillo secretor en parte profunda de la dermis; la parte secretora que desemboca a folículo pilosebáceo
    ·         Se trata de una secreción por decapitación: células mioepiteliales impulsan secreción: media célula se queda y la otra media se va con la secreción
    ·         Una enfermedad conocida: hidrosalinitis (“golondrinos”): tienen la misma base fisiopatológica que el acné

    Músculo erector del pelo:

    ·         Gracias a él se forma la “carne de gallina”, se contrae también en la termorregulación
    ·         En el antebrazo se observa muy bien la carne de gallina, vello tensado, en otros lados no se ve tan bien
    ·         El pelo puede ser:

    o    Terminal: cabeza, barba, axila
    o    Vello: superficie corporal, excepto en palmas y plantas
    o    Lanugo: vello fetal

    Glándula sudorípara ecrina:

    ·         Se compone de un anillo secretor en porción inferior de dermis contactando a veces con la unión dermis-hipodermis
    ·         Con 2 tipos de células:

    o    Productoras auténticas de sudor
    o    Productoras de una sustancia llamada sialomucina para que el sudor salga al exterior

    ·         Hay también células mioepiteliales para impulsar el sudor al exterior
    ·         La composición fundamental del sudor es NaCl, y un pH ácido
    ·         El sudor se esparce por la superficie ofreciendo protección e hidratación de la capa córnea
    ·         Están solas, vierten su contenido por otro anillo
    ·         La porción intraepidérmica: acrosirigio: parte del conducto excretor que va libremente al exterior
    ·         Están preferentemente en palmas y plantas

    Uña:

    ·         Recubre la parte final de dedos de manos y pies
    ·         En la invaginación de la piel se forma la lúnula, y a partir de ahí va dando una lámina de queratina muy cornificada (por queratinocitos)