21 dezembro 2009

Diabetes - Endocrino - español

Diabetes mellitus

1.1. Definición. Importancia sanitaria

Síndrome que engloba diversas situaciones patológicas con un hecho en común, que es la elevación de la concentración de glucosa en sangre.
Se caracteriza por una disminución en la secreción de insulina y/o una dificultad para que ésta realice sus funciones fisiológicas (resistencia a la insulina) cuyas consecuencias son un aumento de la glucemia y trastornos en el metabolismo lipídico y proteico.

• Es la más frecuente de las enfermedades endocrino-metabólicas
• Su incidencia aumenta con la edad
• Es una enfermedad crónica e incurable
• Si no se controla produce complicaciones generalizadas a nivel vascular donde predispone a una arteriosclerosis precoz
• La dieta es medida eficaz de prevención, tanto a nivel primario porque disminuye la incidencia, como a nivel secundario y terciario porque retrasa las complicaciones y mejora la calidad de vida

1.2. Clasificación

A. Diabetes Mellitus Tipo I o Diabetes Mellitus Insulinodependiente
B. Diabetes Mellitus Tipo II o Diabetes Mellitus no insulinodependiente
C. Diabetes secundarias
1. A Enfermedad o resección pancreática
• Pancreatitis crónica
• Fibrosis quistica
• Neoplasia pancreática
2. A enfermedades endocrinológicas
• Alteraciones de la corteza o de la médula SR (Suprarrenal). (Exceso de corticoides produce resistencia a la insulina; El aumento de catecolamina y el hiperaldosteronismo producen disminución de la tolerancia a la glucosa por inhibir la secreción de insulina)
• El exceso de GH que se produce en la acromegalia produce resistencia a la insulina
• Algunos tumores que segregan hormonas pueden producir Diabetes Mellitus, (x ej glucagonoma)
3. A exceso de Fe o secundaria a la hemocromatosis.
El Fe libre tiene una toxicidad específica sobre los islotes pancreáticos, además de producir una resistencia periférica a la insulina
4. A tratamiento farmacológico
El diazóxido y los corticoides en cantidades elevadas.
Los tiazidas (diuréticos)

D. Diabetes gestacional
Alteración del metabolismo de la glucosa que se desarrolla durante la gestación.
Se haya aproximadamente en el 2-3% de todas las gestaciones y habitualmente desaparecen después del parto.
Por lo común suele ser asintomática, pero se asocia a una mayor morbi- mortalidad fetal, por lo que hoy en día se somete a todas las gestantes a un test de sobrecarga de glucosa para su detección (test de ó SULLIVAN)


a) Diabetes Mellitus Tipo I o Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMt1 o DMID)
• Se caracteriza por una destrucción selectiva de las células B de los islotes de Langerhans, lo que provoca un déficit severo de insulina

• Representa del 10-15% de todos los casos de diabetes en el mundo occidental.

• Los pacientes que la padecen necesitar seguir un tratamiento con insulina de por vida, y es necesaria para que puedan vivir.

• Aunque puede aparecer a cualquier edad, es frecuente que aparezca en la edad infantil o juvenil

• No suele asociarse a obesidad

• Su inicio suele ser agudo y subagudo, y es frecuente la aparición de cetosis en el momento del diagnóstico, lo que refleja el déficit de insulina que provoca un catabolismo de las grasas.

• Se puede observar una falta de células B en los islotes de Langerhans acompañado de 1 infiltración de linfocitos en los islotes (Insulitis)

• La etiología no es del todo conocida, pero para que se desarrolle la enfermedad es necesaria la combinación de varios factores:
- Una predisposición genética que condiciona la aparición de unos antígenos en la membrana celular de las células B.
- Una serie de factores ambientales (ciertas infecciones víricas y algunos agentes químicos y nutritivos) van a generar una respuesta autoinmune que destruirá las células B pancreáticas.


• En el momento del diagnóstico se encuentran anticuerpos anti-islote pancreático (ICA) y anti-insulina en el 80% de los casos

• Esta diabetes puede asociarse a otras enfermedades endocrinológicas autoinmunes como la enfermedad de Graves-Basedow o la enfermedad de Addison.

• A largo plazo la DMt1 provoca complicaciones preferentemente microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) aunque también puede desarrollar lesiones macrovasculares, por ejemplo: enfermedad coronaria y lesiones de las extremidades inferiores.

b) Diabetes Mellitus Tipo II o Diabetes Mellitus no insulinodependiente

• Es la enfermedad endocrina más frecuente y constituye del 80 al 90% de todos los tipos de diabetes.

• Aparece por lo general en adultos, normalmente mayores de 40 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

• Su etiología es multifactorial y se necesitan una serie de factores ambientales para que progrese la enfermedad en personas geneticamente susceptibles. El componente genético es muy importante.

• En la etiopatogenia de la enfermedad uno de los factores clave será la resistencia a la insulina asociada a la obesidad que se presenta en un 80% de los casos

• Típicamente la DMt2 permanece asintomática durante un tiempo que puede ser incluso de varios años. El inicio de los síntomas puede ser progresivo y muy sutil, lo que hace que gran parte de los pacientes no estén diagnosticados.

• El diagnóstico se establece generalmente de forma casual o por presentarse poliuria y polidipsia, infecciones o complicaciones propias de la enfermedad en personas de edad media o avanzada.
• A largo plazo, esta diabetes puede presentar las mismas complicaciones micro y macrovasculares que la de tipo1; no obstante, la incidencia de retinopatía y nefropatía es >en la tipo 1, y en la tipo 2 son mas frecuentes las complicaciones macroangiopáticas porque aparecen en personas mayores y se asocian con otros factores de riesgo cardiovascular como son la obesidad, la hiperlipemia y la hipertensión arterial.


1.3 Diagnóstico

Criterios diagnósticos de diabetes

1) GLUCEMIA PLASMÁTICA OCASIONAL SUPERIOR A 200 mg / dl
Obtenida en cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido desde la última ingesta, más síntoma de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia y pérdida de peso no explicada)

2) GLUCEMIA PLASMÁTICA EN AYUNAS SUPERIOR A 126 mg / dl

3) GLUCEMIA PLASMÁTICA SUPERIOR A 200 mg / dl
A las 2 horas de un test de tolerancia a la glucosa realizado con 75 g de glucosa disuelta en agua.

Los criterios 1 y 2 deben repetirse en 2 ocasiones

Categorías de tolerancia a la glucosa

1) SEGÚN LA PLASMÁTICA EN AYUNAS
• Normal < 110 mg / dl • Alterada > 110 mg / dl e < 126 mg /dl • Diabetes > o = 126 mg / dl

2) SEGÚN EL VALOR DE GLUCEMIA A LAS 2 H. DEL TEXT DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
• Tolerancia normal < 140 mg / dl • Tolerancia alterada > o = 140 mg / dl e < 200 mg / dl • Diabetes Mellitus > o = 200 mg / dl

Tanto el deterioro de la glucosa en ayunas como el deterioro de la tolerancia a la glucosa puede predecir la aparición de 1 diabetes en el futuro y asociarse a resistencia a la insulina y a un mayor riesgo cardiovascular.

1. 4 Epidemiología

De la Diabetes Mellitus Tipo 1
El pico de mayor incidencia se halla en la pubertad
En los primeros 5 años de vida, la enfermedad es rara, mientras que la incidencia aumenta de los 5 a 10 años, es máxima a los 11- 14 años y luego vuelve a disminuir.
Incidencia mayor en los meses fríos del año, en verano la incidencia es mucho menor.

Diabetes Mellitus Tipo 2
Hay pocos datos en cuanto a la incidencia de esta enfermedad, debida a las dificultades de encontrar el inicio real de la misma por su falta de sintomatología clínica en las fases iniciales.
La prevalencia de la población en España está en el 5 o 6%.

1. 5 Etiopatogenia

1. Diabetes Mellitus tipo 1

* Es una enfermedad autoinmune organoespecífica.
* Causada por un ataque a las células B pancreáticas, productoras de insulina, que son destruidas de forma selectiva.
* Tiene un componente genético que predispone a la enfermedad, aunque para que se desarrolle, hacen falta otros factores desencadenantes.
* Hay una asociación con los genes del HLA y los factores no genéticos, estos son posibles candidatos:
• Toxinas
• Dieta. Se han hallado anticuerpos contra la seroalbúmina bovina en el suero de los diabéticos. A pesar de ello, su uso no tiene que cuestionarse.
• Virus. La familia de los picocuavirus ha sido la más implicada en la aparición de la DMt1

2. Diabetes Mellitus tipo 2

* Es un trastorno metabólico caracterizado por la aparición de la hiperglucemia como consecuencia de anomalías en la secreción de insulina y de la acción de la misma en el hígado y tejidos periféricos, fundamentalmente en el músculo pero también en el tejido adiposo.

* Esta resistencia aumenta con la obesidad.

* Los factores genéticos podrían disminuir la capacidad secretora de las células B y/o la sensibilidad periférica a la insulina.
* El factor hereditario es más importante que en el tipo 1, sin embargo hacen falta otros factores ambientales para que interactúen con los factores genéticos en la aparición de la enfermedad.

* Entre los factores ambientales, destacan las dietas muy calóricas y con elevado contenido en grasas y el sedentarismo.

* El curso de la diabetes tipo 2 se inicia con una primera fase en la que aparece 1 resistencia a la insulina y un incremento en la concentración de ésta, en esta fase la glucosa plasmática aún es normal.

* Si las células B no pueden asegurar un secreción de insulina adecuada, se inicia la fase de tolerancia disminuida a la glucosa que evolucionan hacia diabetes al producirse 1 deterioro progresivo de la secreción de insulina.

1. 6 Clínica

1. POLIURIA
Es el síntoma más frecuente. Es el aumento de la diuresis hasta 5-10 l. en 24 h. Esto es debido a que hay un incremento en la excreción urinaria de glucosa y esta arrastra agua.

2. POLIDIPSIA
Es una intensa sed que lleva al consumo de grandes cantidades de liquido para compensar la pérdida urinaria.

3. POLIFAGIA
Es un aumento de la ingesta de alimentos debido a que las células no están bien nutridas al faltarle la glucosa

4. ASTENIA
Es un cansancio debido a la mala utilización de la glucosa por el músculo.

5. ADELGAZAMIENTO
Se da en el tipo 1, la falta de insulina produce la liberación de las grasas para compensar la falta de glucosa en las células.

6. PRURITO
Es más frecuente en las mujeres en forma de prurito vulvar, por el acumulo de glucosa en piel.

7. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Se producen con más frecuencia infecciones de la piel, ulceraciones, sequedad, ampollas, etc.

8. CETOSIS
El déficit de insulina producirá cetosis por degradación de las grasas, y es la responsable del olor del aliento característico. Esta cetosis puede inducir al vómito. En la DMt2 es rara.

1. 7 Complicaciones

COMPLICACIONES AGUDAS

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
* Producida por un déficit de insulina, por lo que suele presentarse en los pacientes con DMt1.

* Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica y deshidratación en grado variable.

* Puede ser la forma de inicio de 1DMt1, o producirse por un incremento en las necesidades de insulina (por ejemplo en infecciones, intervenciones quirúrgicas, etc)

2. COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
* Se caracteriza por una hiperglucemia extrema (>600 mg/dl), acompañada de hiperosmolaridad, deshidratación severa, ausencia de cetosis, alteración de la función renal y alteración variable del estado de conciencia.

* Afecta generalmente a diabeticos tipo 2 con edades, en la mayoría de los casos, de más de 60 años, por lo común no diagnosticados previamente, o bien tratados con hipoglucemiantes orales y en los que se añade algún factor desencadenante como infecciones, retirada del tratamiento hipoglucemiante, enfermedades cardiovasculares, etc.

3. HIPOGLUCEMIA
* Es la glucemia plasmática inferior a 45-50 mg/dl,

* los síntomas que produce pueden ir desde sudoración excesiva, temblor y visión borrosa, hasta la somnolencia y pérdida de conciencia.
* Es la complicación aguda más frecuente en los diabéticos tratados con fármacos.

* Las causas, a menudo, están en relación con un tratamiento farmacológico inadecuado (dosis excesivas).

* También se puede producir por causas dietéticas:

- Retraso en la ingesta de 1 comida con CH
- No realizar alguna de las comidas o no tomar los suplementos dietéticos prescritos en el tratamiento.
- Disminución en la ingesta de HC
- Aparición de vómitos o diarreas.

El ejercicio realizado de forma no programada o de 1 manera más intensa de lo habitual también puede ser causa de hipoglucemia.

COMPLICACIONES CRÓNICAS

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

1. RETINOPATÍA DIABÉTICA

* Es la causa más frecuente de ceguera de los 40-60 años de edad en los países industrializados.

* La incidencia de esta complicación se incrementa con el tiempo de evolución de la diabetes.

* Se producen diversas alteraciones en los capilares de la retina que condicionan zonas capilares pero que son estructuralmente anómalos y no consiguen revascularizar las zonas isquémicas, además de que son muy frágiles y por ello se producen hemorragias con facilidad.

2. NEFROPATÍA DIABÉTICA

* Es la causa más frecuente de insuficiencia renal Terminal en Occidente,

* se produce un engrosamiento y una esclerosis difusa de los glomérulos renales, aumenta la permeabilidad glomerular a las proteínas con proteimicia.
* Posteriormente hay una disminución del filtrado glomerular (FG) y un aumento de la creatinina plasmática, lo que refleja la pérdida acelerada de la función renal que lleva a la insuficiencia renal Terminal y a la necesidad de tratamiento con diálisis.

* También son frecuentes las infecciones urinarias.

3. NEUROPATÍA DIABÉTICA

Incluye la afectación del SN periférico somático y/o autónomo y engloba diversos síndromes con distinta distribución anatómica y curso clínico.

- Afectación del SNP Somático (musculatura voluntaria). Aparecen parestesias,
disestesias y dolor que se incrementa con el reposo.

- Afectación del SNP Autónomo o Vegetativo (musculatura involuntaria). Puede aparecer
infestación pupilar,
disfunción sudorípara,
disfunción respiratoria y cardiovascular,
disfunción gastrointestinal,
disfunción vesico-urinaria
y disfunción sexual.

La disfunción GI (gastrointestinal) puede complicar mucho el tratamiento de la diabetes.
La afectación del vacío gástrico debida a una gastroparesia diabética (debilidad muscular), se manifiesta por anorexia, náuseas, vómitos, saciedad precoz y distensión abdominal postprandial.
El tratamiento de la gastroparesia consiste en comidas frecuentes y en poca cantidad con alimentos semiliquidos sin residuos y fármacos procinéticos

La enervación autónoma del ID puede provocar un síntoma diarreico difícil de tratar que se manifiesta con un nº elevado de deposiciones de escasa consistencia “que interrumpen el sueño” y en ocasiones con incontinencia fecal.
El tratamiento incluirá una dieta astringente y en ocasiones administración de antibióticos para tratar el sobrecrecimiento bacteriano acompañante.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

* La Macroangiopatía diabética es una de las complicaciones crónicas más frecuentes de la diabetes.
* Las lesiones que se producen en los grandes vasos no se diferencian de las lesiones por arteriosclerosis que se pueden producir en las personas no diabéticas, aunque aparecen más precozmente y suelen ser más generalizadas.
* Clínicamente se puede manifestar de varias maneras:

1) Enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica
2) Enfermedad cerebro-vascular (ACV)
3) Enfermedad vascular periférica

* Hay una afectación pupilar de las extremidades inferiores que se traduce en ceguera intermitente, pies fríos, dolor en reposo, ausencia de pulsos periféricos, piel brillante y atrófica, ausencia de vello, predisposición a las llagas, etc… Es la causa más frecuente de amputaciones de extremidades inferiores en nuestro medio.

1. 8 Fisiopatología de las complicaciones

A. MACROVASCULARES

* La hipoglucemia es la principal responsable de las complicaciones micro vasculares de la diabetes.

* Los factores de riesgo más importantes para que se desarrollen las complicaciones son la duración de la enfermedad y el grado de control metabólico,

* sin embargo, no todos los diabéticos presentan la misma susceptibilidad para desarrollar complicaciones,

* lo que significa que hay un componente genético,

* además se han implicado otros factores como los hormonales. Son más frecuentes en hombres y empeora durante la pubertad y la gestación.

* Fisiopatologicamente se producen una serie de alteraciones estructurales en los capilares sanguíneos de la retina y el riñón.

* Además la diabetes produce un incremento de la viscosidad sanguínea y alteraciones de la coagulación que favorece un estado pretombótico, lo que provoca una dificultad en el flujo sanguíneo y una situación de hipoxia (falta de Oxígeno) en los tejidos.

B. MACROVASCULARES

En la fisiopatología de estas complicaciones, a parte de hiperglucemia, juega un papel importante las alteraciones lipídicas y la asociación con hipertensión arterial.

1. 9 Tratamiento

La base del tratamiento de la diabetes es la alimentación, el ejercicio y los fármacos, todo englobado en una buena educación diabetológica

a. Objetivos generales del tratamiento

- Intentar conseguir la normo glucemia
- Tratar las complicaciones agudas
- Prevenir las complicaciones crónicas
- Tratar el resto de factores de riesgo cardiovascular (sobre todo la obesidad, hipertensión arterial, la dislipemia, y el tabaquismo.
- Mejorar la calidad de vida del paciente

b. Dieta

* Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes.

* En el caso de la diabetes tipo 2, puede ser el único tratamiento necesario dirigido a tratar el sobrepeso o la obesidad.

* Con la reducción del peso mejora la resistencia a la insulina y pueden desaparecer muchas de las alteraciones metabólicas asociadas a la diabetes.

* En los pacientes jóvenes con diabetes tipo 1, la dieta debe proporcionar suficiente energía para garantizar un desarrollo en estatura y peso normal.

* En mujeres gestantes la dieta debe proporcionar suficiente energía para garantizar el buen curso del embarazo.

* En los pacientes tratados con insulina, la dieta debe prevenir las hipoglucemias pero también será necesaria una educación diabetológica adecuada que permitirá tratarlas si aparece.

* La dieta ha de ser equilibrada y debe contener alrededor del
- 60-70% del VCT a expensas de HC y de grasas monoinsaturadas;
- un 15-20% a expensas de proteínas
- y menos de un 10% a expensas de grasas saturadas (AGS)

* La dieta deberá reducirse a 0’8g/kg/día en caso de nefropatía

* El colesterol de la dieta debe reducirse a menos de 30 mg/día que es lo que lleva 6 g de sal.

* La suplementación de la dieta con vitaminas, minerales, o agentes antioxidantes no ha mostrado claramente ningún beneficio

* Los HC de absorción rápida (mono y disacáridos) no deben sobrepasar el 15% de ese 55% total de carbohidratos (porque provocan picos de hiperglucemia)

* La dieta ha de ser rica en fibra, porque disminuye la absorción de glúcidos y así los picos posprandiales son menores.

* Si existe sobrepeso es necesaria un dieta hipocalórica (diabéticos tipo 2).

* Es muy importante en esta dieta la distribución de los alimentos entre las distintas comidas.

* Se recomiendan 6 tomas al día, imprescindibles en los diabéticos tipo 1 tratados con insulina.

* Hay que evitar los ayunos prolongados porque hay peligro de hipoglucemia.

* Los HC han de estar repartidos a lo largo del día en una serie de porcentajes para cada comida para mantener un nivel de glucemia más o menos estable.

DESAYUNO 20%TOTAL GLÚCIDOS
ALMUERZO 10% TOTAL GLÚCIDOS
COMIDA 30% TOTAL GLÚCIDOS
MERIENDA 10% TOTAL GLÚCIDOS
CENA 20% TOTAL GLÚCIDOS
RECENA 10% TOTAL GLÚCIDOS

* El diabético debe pesar sus alimentos para llevar a cabo un control exacto.

* Para ayudarles, se le proporciona un sistema de raciones de alimentos glucídicos y unas tablas de equivalencia.

* Una ración de alimento glucídico es la cantidad de alimento que contiene 10g de HC


Recomendaciones dietéticas

1) ALIMENTOS PROHIBIDOS

- Azúcar
- Miel
- Pastelería
- Dulces
- Frutas en almíbar
- Etc

2) ALIMENTOS LIMITADOS

- Los ricos en colesterol y ácidos grasos saturados (AGS)
- Usar sobre todo aceite de oliva
- La sal la pueden tomar si no hay hipertensión arterial y/o nefropatía diabética
- Restringir el consumo de alcohol
- Son desaconsejables los alimentos para diabéticos si no están controlados. Un consumo abusivo puede modificar los niveles de glucemia.

c) Ejercicio

* Es muy recomendable incluso en personas de la tercera edad

* Mejora la sensibilidad a la insulina facilitando el transporte de glucosa al músculo y disminuye los requerimientos de esta.

* Además ayuda a conseguir un balance calórico negativo (-) y mejora el perfil lipídico, disminuye las LDL (lipoproteínas de baja densidad) y aumenta HDL (lipoproteínas de alta densidad)

* Debe ser practicado de forma regular para que su efecto sobre la glucemia esté integrado dentro del tratamiento dietético y del farmacológico

* Se deben recomendar ejercicios que no sean violentos

* Es muy importante evitar el ejercicio en el momento en que la insulina tiene su pico máximo de acción.

* En situaciones de hiperglucemia franca debe evitarse la práctica de ejercicio ya que este podría provocar un empeoramiento de la hiperglucemia y cetosis.

* El paciente debe saber adecuar las dosis de insulina y la ingesta a la actividad física, a la vez que debe conocer que el ejercicio puede dar lugar a hipoglucemia en ocasiones tardías.

d) Fármacos

INSULINA

* Se utilizará en todos los diabéticos tipo 1 y en aquellos diabéticos tipo 2 que:

- no hayan conseguido un adecuado control metabólico con fármacos hipoglucemiantes orales, dieta y ejercicio.

- En situaciones especiales como cirugía o infecciones

* Su administración debe hacerse con inyecciones subcutáneas.

* Existen diferentes clases de insulina que se diferencia en su inicio de efecto y duración de éste.

* Se utilizan distintas pautas de tratamiento según el tipo de diabetes y el objetivo terapeuta

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

* Únicamente se utilizan en diabéticos tipo 2 que no hayan conseguido un buen control metabólico con tratamiento dietético y ejercicio

1. Sulfonilureas.
Son los más usados.
Estimulan la secreción de insulina y aumentan los receptores de esta

2. Biguanidas.
Mejoran la resistencia a la insulina
3. Inhibidores de las alfa- glucosidasas

4. Sensibilizadores de la insulina


Enzimopatías glucídicas

DE LA GALACTOSA: Galactosemia

Galactosemia es la incapacidad congénita para metabolizar la galactosa que se acumula en sangre y orina.

Tanto en la deficiencia de galactoquinasa como en la intolerancia hereditaria a la galactosa destacan los siguientes signos clínicos:

- Galactoquinasa
Galactosa_ galactosa _ 1fosfato
- Intolerancia por déficit de galactosa -1-fosfato-uridiltranferasa
cataratas
daño hepático
daño renal
retraso en el crecimiento y en el desarrollo intelectual
letargo, irritabilidad, convulsiones, hepatomegalia, hipoglucemia
sepsis

Estos cuadros son susceptibles de tratamiento dietético, suprimiendo la galactosa de la dieta, se suprime de por vida todo producto procedente de la leche de los mamíferos, así como medicaciones que lleven como excipiente

El único carbohidrato permitido en el recién nacido es la Dextrinomaltosa.

No existen problemas para el consumo de carnes, pescados, huevos, cereales, un alimento de origen vegetal.

DE LA FRUCTOSA: Fructosemia o intolerancia genética a los frutos

Se debe al déficit de las enzimas responsables de su metabolismo, hay acumulación de esta y de sus metabolitos intermedios.
La forma más grave se manifiesta con náuseas, vómitos, diarreas, hipoglucemiea severa, lesión hepática grave y retraso del crecimiento

El tratamiento dietético consiste en suprimir la fructosa de la dieta y sus precursores: sacarosa y sorbitol, hay que excluir las frutas, la miel, al azúcar y los dulces en general

Se deben administrar complejos poli vitamínicos para contrarrestar la falta de fruta.

DEL GLUCÓGENO:

Son enfermedades producidas por almacenamiento excesivo del glucógeno en tejidos y estructuras orgánicas.

a. Glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke

• Debida a un defecto congénito de la enzima glucosa G-fosfato a glucosa
• Este paso es único para formar glucosa libre pro glucogenolisis o por neoglucogénesis
• Se manifiesta en el primer año de vida por crisis repetidas de hipoglucemia, hepatomegalia, nefromegalia, diarrea, hipotrofia muscular generalizada, retraso del crecimiento y osteoporosis
• Su tratamiento se basa en evitar las hipoglucemias y la acidosis láctica
mediante una alimentación frecuente todo el día evitando periodos de ayuno, así como la administración lenta de una solución de glucosa con sonda nasogástrica

• Se debe evitar la ingestión de lactosa y fructosa ya que esta última y la galactosa que deriva de la lactosa se metabolizan hasta lactato ocasionando acidosis láctica al no poder convertirse en glucosa. Así hay que evitar la toma de leche, yogur, azúcar y zumos de frutas.

b. Glucogenosis tipo Ib

• Es debida a un trastorno de la glucosa 6-fosfato.

• Es algo más grave que la Ia.

• Se sigue el mismo tratamiento que en la tipo Ia

Dolor Abdominal - Gastro - español

Dolor abdominal.
Guia de manejo: Dolor abdominal.
Manuel Cadena Gutiérrez, MD, FACS.
Departamento de Cirugia. Fundacion Santa Fe de Bogota. Bogota - Colombia.

El dolor abdominal es uno de los motivos mas frecuentes de consulta de Urgencias. Aunque frecuentemente la interpretación del cuadro clínico puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnóstico puede convertirse en un verdadero reto para el médico que se enfrenta a este diagnóstico.

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que puedan requerir un tratamiento quirúrgico y las tasas de morbimortalidad están directamente relacionadas con la demora entre el inicio de los síntomas y la solución del problema. Esta es la razón por la cual el diagnóstico y el tratamiento deben ser realizados en el menor tiempo posible.

ENFOQUE DIAGNOSTICO.
Los elementos más importantes en el diagnóstico del dolor abdominal son: historia clínica completa y examen físico adecuado. Una historia clínica completa debe incluir una descripción de los síntomas motivo de la consulta con sus características como la localización del dolor, progresión del dolor a otras áreas, irradiación, el tiempo de evolución, modo de iniciación, relación con otros eventos (ejercicio, comidas, ingestión de sustancias tóxicas), la presencia de síntomas asociados como náuseas, vómito, fiebre, anorexia, cambios en el hábito intestinal, su relación con la historia menstrual y la presencia de enfermedades crónicas que puedan tener episodios de exacerbación como ocurre con la pancreatitis crónica.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR.
INICIO DEL DOLOR.
Dolor de gran intensidad y de inicio súbito, sugiere ruptura de una víscera hueca, obstrucción del canal cístico, del uréter o ruptura de un aneurisma.

Dolor de inicio súbito que no se modifica en el tiempo sugiere compromiso vascular de un segmento intestinal, pancreatitis aguda o embarazo ectópico roto.
Dolor intermitente de tipo cólico sugiere obstrucción intestinal o enfermedad inflamatoria del intestino.
Dolor abdominal de instauración progresiva y evolución sostenida hace pensar en la posibilidad de una peritonitis de origen apendicular o diverticular, hepatitis, colecistitis o colangitis.

LOCALIZACION DEL DOLOR.
El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media por razón del origen embriológico del órgano comprometido.

El dolor de localización epigástrica es el resultado de la distensión del estómago, el duodeno, la vesícula biliar o del páncreas, originados en el intestino anterior.
El dolor periumbilical es la manifestación de la distensión del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.
El dolor localizado en el hipogastrio es característico de la distensión de las estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior, es decir de la porción distal del colon transverso, el descendente, el sigmoide y el recto, lo que corresponde al territorio de la arteria mesentérica inferior.
El dolor somático es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal y se localiza directamente sobre el área comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

ANOREXIA.
La asociación de dolor abdominal y anorexia es variable pero su presencia es un síntoma precoz de un proceso inflamatorio agudo especialmente en apendicitis.

NÁUSEA Y VÓMITO.
La distensión de una víscera hueca frecuentemente se asocia con episodios de vómito sin un estado nauseoso previo. El dolor que no cede luego del vómito, es característico de una obstrucción completa del intestino delgado, del tracto biliar o de las vías urinarias.

ALTERACIONES DEL HÁBITO INTESTINAL.
La mayoría de los casos de dolor abdominal se acompañan de alteraciones en la función intestinal. La ausencia de deposición o flatos por más de 24 horas puede estar relacionada bien sea con un proceso obstructivo del intestino o con un íleo adinámico secundario a un proceso inflamatorio.
La diarrea se asocia con un cuadro de gastroenteritis pero también puede ocurrir en presencia de un absceso intrabdominal o de una peritonitis. La diarrea sanguinolenta acompaña a la enfermedad inflamatoria del colon y a la isquemia del colon.
La historia familiar debe ser dirigida a explorar antecedentes que pudieran relacionarse con el cuadro actual como ocurre con las discrasias sanguíneas y desórdenes metabólicos hereditarios.
El antecedente de uno o varios procedimientos quirúrgicos previos puede alertar al examinador sobre la posibilidad de un cuadro obstructivo ocasionado por la formación de adherencias.

El aspecto general del paciente puede ser de gran utilidad en el análisis del cuadro de tal manera que signos como la palidez y diaforesis pueden estar relacionados con la severidad del dolor o con hipotensión. La presencia de cianosis orientará el diagnóstico hacia una embolia pulmonar o hacia una crisis hematológica.
Los signos vitales deben ser cuidadosamente registrados.

La presión arterial se recomienda medirla en ambos brazos para identificar gradientes que sugieran patología de la aorta. Taquicardia e hipotensión indican hipovolemia.

Especial atención se debe prestar a la frecuencia y trabajo respiratorios. Un paciente con aumento de la frecuencia respiratoria sin disnea puede estar tratando de corregir una acidosis metabólica. Una respiración rápida y superficial se asocia con la necesidad de disminuir los movimientos de la pared del tórax, como ocurre en los traumatismos con fracturas costales. La excursión diafragmática está limitada en el caso de las peritonitis.

La evaluación del paciente con dolor abdominal, comprende un examen físico completo. El examen de cabeza y cuello centra su atención en la búsqueda de ictericia en la piel o las escleras, la presencia de adenomegalias, lesiones intraorales, soplos en los vasos del cuello o ingurgitación venosa.

La inspección del tórax puede identificar la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y la palpación puede demostrar dolor en los arcos o en las uniones condrocostales. No es infrecuente la asociación entre patología inflamatoria del tórax como la neumonía y la pleuritis con dolor abdominal.

El examen del abdomen es un arte. Se debe procurar una posición cómoda para el paciente. La inspección se centrará en la evaluación del contorno de la pared, la presencia de circulación colateral, telangiectasias que sugieran hipertensión portal. La presencia de cicatrices, hernias, distensión o peristaltismo visible orientarán el diagnóstico hacia un proceso obstructivo. Especial importancia reviste el análisis de los movimientos de la pared abdominal relacionados con la respiración.

Al solicitarle al paciente que identifique el punto de máximo dolor pueden ocurrir dos situaciones: que lo describa como difuso, caso en el cual se puede decir que no hay irritación del peritoneo parietal, bien sea porque el proceso se encuentra en una fase temprana de su evolución, o que éste se encuentra localizado, y la segunda posibilidad es que lo identifique en un sitio preciso lo que facilita el diagnóstico.
La auscultación del abdomen se centra en la identificación de soplos, lo que indicaría alteraciones de tipo vascular y la presencia o ausencia de los ruidos peristálticos y sus características (tono, intensidad y frecuencia).
Antes de iniciar la palpación de la pared abdominal se le pide al paciente que tosa, con esto es posible identificar áreas de irritación peritoneal, con lo que se evita ocasionar molestia adicional e innecesaria al enfermo.

Se debe examinar completamente el abdomen haciendo la mínima presión necesaria para obtener una respuesta, determinar la tensión de la pared muscular, establecer la existencia de visceromegalias, hernias, masas o pulsos anormales. La percusión del abdomen puede identificar la existencia de ascitis (matidez cambiante) o la pérdida de matidez en el área hepática que pudiera estar relacionado con el neumoperitoneo ocasionado por la perforación de una víscera hueca. El dolor desencadenado por la percusión abdominal al igual que el dolor de rebote, indican irritación peritoneal.

La defensa abdominal se refiere al espasmo de los músculos de la pared la cual puede ser voluntaria o involuntaria, según pueda o no ser manejada por el paciente. Múltiples maniobras han sido descritas para identificar procesos inflamatorios en el retroperitoneo y la pelvis, las más frecuentemente usadas son la flexión del muslo y rotación interna y externa, la presencia de dolor denota la existencia de un proceso inflamatorio en el piso pélvico (signo del obturador); la hiperextensión del muslo, con el paciente en decúbito lateral hará sospechar un proceso inflamatorio en el músculo psoas o en su vecindad (signo del psoas).

Para diferenciar entre un dolor de localización intrabdominal y uno parietal, resulta útil examinar la pared muscular en tensión de tal manera que aquellos de localización parietal se exacerbarán notablemente en esta fase del examen, mientras que el dolor disminuirá cuando se trate de alteraciones viscerales (signo de Fothergill). Nunca estará completa la evaluación del abdomen sin el examen rectal. Se dice que solo hay dos razones válidas para obviar el examen rectal que son " un cirujano sin dedos o un paciente sin ano “. Esta evaluación permite establecer la presencia de cambios en la piel del periné relacionados con la enfermedad inflamatoria del intestino, determinar la presencia de sangre en la ampolla rectal, el rechazo de la pared rectal como consecuencia de un absceso.

El examen pélvico permite determinar la presencia de procesos inflamatorios o tumorales en la pelvis femenina. De igual importancia es el examen de los testículos como causa de dolor por alteraciones propias o como consecuencia de un proceso retroperitoneal.
El examen neurológico se orientará a la búsqueda de una compresión radicular.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Los exámenes de laboratorio o las imágenes diagnósticas obtenidas en el Departamento de Urgencias, tienen como objetivo confirmar o descartar las posibilidades diagnósticas en el momento de la admisión del paciente y éstas serán ordenadas cuando la información que de ellas pueda derivarse incida en el manejo y cuidado del paciente. Las ayudas diagnósticas en urgencias pueden tener dos objetivos principales, contribuir con el diagnóstico o preparar al paciente para cirugía.

Los exámenes de laboratorio más frecuentemente solicitados son: Cuadro hemático, pruebas de función hepática, electrolitos, uroanálisis, creatinina sérica y amilasa y betahCG.

La medición del hematocrito y la hemoglobina puede no reflejar descensos recientes ocasionados por sangrado agudo, hasta tanto se complete el proceso de repleción del espacio intravascular, sin embargo, en cuadros que cursen con diarrea o vómito intenso la deshidratación se manifiesta como hemoconcentración. La leucocitosis es un marcador inespecífico de un proceso inflamatorio, de tal manera que incluso frente a un proceso séptico severo el recuento leucocitario podría estar elevado, normal o incluso bajo, sin embargo el recuento diferencial y en especial la presencia de bandas sugiere un proceso infeccioso. Leucocitosis con diferencial normal sugiere un proceso viral, la presencia de linfocitos atípicos hace pensar en mononucleosis infecciosa.

Las pruebas de función hepática ayudan a esclarecer el origen de los trastornos más comunes ya sea que estos se originen en la masa de los hepatocitos (parenquimatosa) o fuera del hígado como ocurre en los procesos obstructivos.
La amilasa sérica ayuda en la evaluación del dolor del hemiabdomen superior y cuando ésta alcanza cifras tres veces por encima del valor máximo de referencia, sugiere el diagnóstico de pancreatitis aguda. Elevaciones menores pueden estar relacionadas con colecistitis aguda, obstrucción intestinal o procesos inflamatorios extraabdominales.

La presencia de sangre, leucocitos, bacterias, proteínas en el examen de orina es anormal y requiere estudio posterior. La prueba de embarazo es de gran utilidad ya que puede orientar a la causa del dolor abdominal, como en el embarazo ectópico, o de otra manera, el resultado negativo, permitirá continuar con los estudios radiológicos.

El estudio radiológico del abdomen se limita a los casos en que se sospecha perforación intestinal u obstrucción y se inicia con una radiografía del tórax en posición vertical seguida de una placa simple de abdomen. En ellas se identificará la presencia de aire en localización anormal, como en el retroperitoneo, los espacios subfrénicos, conductos biliares, venas, paredes del intestino haciendo el diagnóstico de perforación de una víscera hueca, o en los tejidos blandos como ocurre en los procesos sépticos de la pared abdominal. El patrón de distribución del gas dentro del tracto digestivo y la presencia de niveles aerolíquidos orientarán el diagnóstico hacia una obstrucción intestinal y sugerirán su ubicación (estómago, intestino delgado, colon). La silueta de las estructuras de tejidos blandos como el psoas o el perfil del hígado se pierden cuando hay líquido libre a su alrededor o procesos inflamatorios vecinos.

El examen del abdomen con ultrasonido resulta de utilidad en la confirmación de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar entidad en la cual la sensibilidad y especificidad son superiores al 95%. En ocasiones la presentación atípica de un cuadro de apendicitis aguda hace difícil el diagnóstico, en estos casos la ultrasonografía alcanza una sensibilidad de hasta el 85% con una especificidad del 92%. Sin embargo su uso debe reservarse para aquellos casos en los cuales el cuadro clínico no es típico.
La tomografía axial computadorizada ha demostrado ser una herramienta de gran valor en el estudio del paciente con dolor abdominal dada su alta sensibilidad (94%) en una amplia gama de entidades nosológicas del abdomen, incluyendo apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal y perforaciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo tiene el inconveniente de requerir más tiempo para su preparación y su costo es significativamente mayor.

La laparoscopia diagnóstica es de gran utilidad porque puede determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los estudios ya anunciados. Permite a su vez ser terapéutica.

La gamagrafía del hígado con radioisótopos (HIDA), es útil cuando existe la sospecha de una obstrucción del canal cístico, causando una colecistitis aguda.

Ante la sospecha de un dolor abdominal cuyo tratamiento no es quirúrgico, algunas ayudas diagnósticas podrían orientar el estudio:
Infarto agudo del miocardio: Electrocardiograma y la medición de creatinfosfoquinasa (CPK mb)
Hepatitis: Hepatomegalia dolorosa, nivel sérico de bilirrubinas y determinación de aminotrasferasas.

*PORFIRIA AGUDA: La presencia de porfobilinógeno en orina (Watson-Schwartz).
*NEUMONÍA: Radiografía del tórax.
*VASCULITIS: En presencia de una colagenosis, la aparición de dolor abdominal puede ser parte del mismo síndrome, pero el compromiso vascular, generado por la Vasculitis, puede causar isquemia que requiera tratamiento quirúrgico, por lo que, en ocasiones el diagnóstico solo podrá hacerse mediante la laparotomía.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.

ANALGESICOS.
El uso de analgésicos se debe postergar hasta tanto exista un diagnóstico claro. Pues de otra manera, al suprimir el dolor se pierde el síntoma cardinal que orienta el diagnóstico, lo que puede originar demora en la solución del problema. Una vez se ha establecido un diagnóstico claro o se ha decidido llevar al paciente a cirugía se puede iniciar analgesia inmediatamente con meperidina a dosis de 0.5 a 1.0 mg /Kg.

ANTIBIÓTICOS.
Si hay sospecha de contaminación de la cavidad peritoneal se debe iniciar antibioticoterapia de amplio espectro, orientada a cubrir los gérmenes más comúnmente aislados, terapéutica que se modificará de acuerdo con la identificación en el cultivo y la sensibilidad.

HIDRATACION.
La inserción de un catéter venoso periférico permite la administración de líquidos parenterales para hidratación y restauración de la volemia. La colocación de líneas venosas centrales por punción, se postergará hasta tanto se haya logrado recuperar el volumen intravascular para evitar las complicaciones derivadas de ésta durante los estados de hipovolemia.

SONDA NASOGÁSTRICA.
El reposo intestinal se debe mantener hasta tanto exista un diagnóstico establecido. Ante la presencia de una obstrucción intestinal o de íleo adinámico o de vómito incoercible la colocación de una sonda gástrica permitirá la descompresión del tracto digestivo y mejoría de los síntomas.

OBSERVACIÓN.
Con frecuencia el cuadro clínico de admisión no permite alcanzar un diagnóstico claro, por lo que se hace necesario evaluar repetidamente el paciente buscando modificaciones sutiles en los signos clínicos que permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnóstica. Ésta evaluación será realizada por el médico y es deseable que sea siempre el mismo examinador. Durante esta fase de observación se podrán solicitar los exámenes pertinentes que ayuden a confirmar o descartar el diagnóstico.

TRATAMIENTO DEFINITIVO.
El tratamiento definitivo puede ser ambulatorio o intrahospitalario. En la modalidad de hospitalizado puede ser de emergencia, como ocurre con la ruptura de un aneurisma cuyo tratamiento debe ser instaurado de inmediato, sin permitir que procedimientos diagnósticos interfieran con el tratamiento; o urgente como en el caso de una isquemia intestinal en el que hay cabida para una estabilización preoperatoria o diferible como ocurre con el cólico biliar en el cual la urgencia es quitar el dolor, pero su tratamiento definitivo puede postergarse.
En ocasiones el paciente podrá ser referido a la Consulta Externa para continuar su estudio y manejo.

REFERENCIAS.
Martin F R, Rossi R., :The acute abdomen, an overview and algorithms. Surg Clin North Am. 1997; 77:6 1227-1243.

Stillman R. Abdominal and gastrointestinal problems.Surgery Diagnosis and Therapy.Lange Clinical Manual 1990.

Tintinalli J., Abdominal Pain.Emergency Medicine.Acomprehensive study guide.American College of Emergency Physicians.1985.

Dor Abdominal - Gastro - português

Dor abdominal

Nomes alternativos:

Cólicas abdominais; dor na barriga; dor no abdome; dor de estômago.

Definição:

Dor abdominal localizada (geralmente chamada de dor de estômago) ou difusa.

Considerações gerais:

A dor abdominal é um sintoma inespecífico que pode estar associado a uma variedade de quadros clínicos. Algumas dores não ocorrem propriamente no abdome, mas causam desconforto abdominal. Um exemplo seria a dor abdominal associada a infecção estreptocócica da garganta. Outras, como a dilatação aneurismática da aorta, se originam no abdome, mas não estão relacionadas ao trato gastrintestinal. Algumas dores estão diretamente relacionadas com o trato gastrointestinal.

A intensidade da dor nem sempre reflete a severidade do quadro causador. Dores abdominais severas podem estar associadas a quadros não-graves, como gases ou cólicas por uma gastroenterite viral, enquanto dores relativamente leves (ou ausente) podem estar relacionadas a quadros graves, com risco de vida, como câncer de cólon ou fase inicial de uma apendicite.

A dor abdominal pode ser causada por toxinas, infecção, doença do trato biliar, doença hepática, doença renal, infecção urinária, menstruação, ovulação, doença do sistema genitourinário masculino e feminino, problemas vasculares, neoplasias, úlceras, perfurações, doença pancreática, hérnias, trauma e doenças metabólicas. A relação é tão extensa que seria impossível nomear todas as doenças de cada um dos grupos acima.

Como a dor abdominal é inespecífica, o médico necessitará de informações detalhadas referentes ao início da dor, duração da dor (minutos, horas, dias, ou mesmo meses), local da dor, natureza da dor (insidiosa, aguda, contínua, em cólica, intermitente), severidade da dor e a relação da dor com as funções normais, como a menstruação e a ovulação.

A localização e a evolução da dor podem ajudar na identificação da causa. Durante o exame físico, o médico irá tentar determinar se a dor é restrita a uma área (ponto de maior sensibilidade) ou difusa, e se está relacionada com a inflamação do peritôneo ou do abdome. Se o médico encontrar evidências de inflamação peritoneal, a dor abdominal poderá ser classificada como "abdome agudo", o que geralmente requer intervenção cirúrgica imediata.

O médico também irá tentar relacionar o desconforto abdominal com outros sintomas gerais como febre, fadiga, mal-estar geral (astenia), náusea, vômito ou alterações nas fezes. O médico, então, fará perguntas cada vez mais específicas sobre os sintomas à medida que se aproxima do diagnóstico.

Nos bebês, os choros prolongados sem motivos aparentes (geralmente chamados de "cólicas") podem ser causados por dor abdominal e tendem a desaparecer após a eliminação de gases ou fezes. Geralmente, as cólicas se iniciam na terceira semana de vida e pioram por volta do terceiro ou quarto mês. As cólicas sempre pioram à noite. Afagar e embalar a criança podem trazer algum alívio.

Dores abdominais severas que ocorrem durante a menstruação podem sugerir um problema no sistema reprodutivo. Isto inclui doenças como endometriose, mioma uterino, cisto ovariano, câncer de ovário (raro) ou doença inflamatória pélvica.

As dores abdominais que podem indicar uma potencial situação de emergência são:

* dor abdominal severa com náusea e febre
pode indicar apendicite ou complicações de diverticulite
* dor abdominal, náusea, febre, distensão ou constipação
pode indicar obstrução intestinal
* dor abdominal acompanhada de rigidez abdominal ("abdome em tábua")
pode indicar peritonite
* dor abdominal acompanhada de fezes sanguinolentas ou vômitos com sangue
sangramento gastrointestinal pode ser perigoso em qualquer situação

Causas comuns:

Abaixo estão relacionadas as causas mais comuns de dor abdominal. É importante ressaltar que nesta relação aparecem relativamente poucas doenças graves.

* infecção vesical
* colecistite e/ou cálculos biliares
* cólicas nos bebês (bebês até 4 meses)
* excesso de gases
* endometriose
* alergia alimentar
* intoxicação alimentar (salmonella, shigella)
* hérnia
* indigestão
* cálculos renais
* intolerância à lactose (intolerância ao leite)
* cólica menstrual
* cistos ovarianos
* doença inflamatória pélvica (DIP)
* pneumonia (em crianças)
* dor abdominal recorrente (geralmente em crianças e adolescentes; um tipo de distúrbio de somatização em que alterações emocionais se refletem em desconforto físico)
* faringite estreptocócica (infecção de garganta por estreptococos, pode causar dor abdominal em crianças)
* úlceras
* mioma uterino
* gastroenterite viral (diarréia viral)

As causas menos comuns, porém mais sérias, são:

* câncer ovariano
* câncer de cólon ou outro câncer abdominal
* apendicite
* diverticulite
* obstrução intestinal
* peritonite

Obs.: Esse problema pode ter outras causas. Esta lista não menciona todas as causas, nem as cita por ordem de probabilidade. As causas desse sintoma podem incluir outras doenças e/ou medicamentos. Além disso, as causas podem variar, dependendo da idade e sexo da pessoa afetada, assim como dos seguintes aspectos específicos dos sintomas: características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a opção Análise de Sintomas para explorar as explicações possíveis para a ocorrência deste distúrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas.

Cuidados em casa:

Para as dores leves, beba água ou líquidos sem resíduos. Evite alimentos sólidos. Os antiácidos podem trazer algum alívio. A menos que prescritos por um médico, evite usar medicamentos narcóticos, aspirina e AINEs para a dor.

Solicite assistência médica se:

* a dor for muito severa
* houve um trauma abdominal nos últimos 2 ou 3 dias
* houver dor durante a gestação (ou possível gestação)
* a dor persistir por tempo prolongado
* houver febre alta e náuseas, ou se for incapaz de ingerir alimentos e líquidos por vários dias
* houver náuseas, febre, distensão ou constipação
* o abdome for doloroso à palpação ou estiver rígido e duro
* vomitar sangue ou houver sangue nas fezes

O que esperar no consultório médico:

Será obtida a história clínica e realizado um exame físico.

A documentação detalhada da história clínica poderá incluir as seguintes perguntas:

* tipo
sente dor em diferentes partes (difusa ou generalizada) ou em um local específico?
* localização (Qual parte do abdome está afetada?)
abdome inferior
+ Fosa Iliaca Direita - quadrante inferior direito
+ Fosa Iliaca Esquerda - quadrante inferior esquerdo
abdome superior
+ Hipocondrio Esquerdo - quadrante superior esquerdo
+ Hipocondrio Direito - quadrante superior direito
+ abdome medial superior (epigástrio)
ao redor do umbigo (periumbilical)
+ Mesogastrio - inicialmente ao redor do umbigo, posteriormente migra para o quadrante inferior direito (altamente sugestiva de apendicite)
* característica
severa
aguda ou espasmódica
persistente ou constante
periódica e variando de intensidade a cada minuto (cólica)
* evolução
a dor desperta você à noite?
a dor é recorrente; apresentou dor semelhante no passado?
+ quanto tempo dura cada episódio (quantas horas)?
+ qual a freqüência da dor (intervalo de quantos dias)?
+ há quanto tempo vem apresentando estas dores (quantos meses de duração)?
aparece alguns minutos após as refeições?
aparece 2 a 3 horas depois das refeições?
tem se tornado cada vez mais severa?
començou de repente?
aparece durante a menstruação (dismenorréia)?
há quanto tempo está presente?
* irradiação
a dor se irradia para as costas?
a dor se irradia para a parte inferior do omoplata (área escapular direita)?
a dor se irradia para a parte mediana das costas?
a dor se irradia para a virilha, nádegas ou pernas?
* fatores agravantes
a dor piora com o decúbito dorsal (posição supina)?
a dor piora com os alimentos ou bebidas?
a dor piora com alimentos gordurosos?
a dor piora com produtos lácteos?
a dor piora com bebidas alcoólicas?
a dor piora com o jejum?
a dor piora com o estresse?
a dor piora com grandes esforços?
* fatores atenuantes
a dor melhora com a ingestão de alimentos?
a dor melhora com a evacuação?
a dor melhora com leite ou antiácidos? Isto ocorre em poucos minutos?
a dor melhora quando evita produtos lácteos?
* medicamentos
quais medicamentos está tomando?
mudou recentemente algum medicamento?
* outros
houve algum taumatismo recente?
está grávida?
quais outros sintomas aparecem concomitantemente?
apresenta febre?
apresenta vômitos?
apresenta diarréia?
apresenta urticária?
apresenta falta de ar?
apresenta sangue nas fezes?
está vomitando sangue?

Será realizado um exame físico com ênfase no abdome. Pode ser necessário observar os casos mais severos em âmbito hospitalar. Se a dor persistir, poderá ser necessária uma reavaliação.

Os exames que podem ser realizados para o diagnóstico incluem:

* enema de bário
* estudo radiológico GI alto
* exames de sangue, urina e fezes
* endoscopia (EDA) do trato GI (gastrointestinal) superior
* fluoroscopia do trato GI inferior
* ultra-som do abdome
* raio X do abdomen

Após a consulta:

O diagnóstico poderá ser incluído em seu registro médico pessoal.