21 fevereiro 2010

Traumatología y Ortopedia, un poco de historia - De Wikipedia, la enciclopedia libre

Los antecedentes históricos de la Traumatología se recogen a través de la historia de la medicina en múltiples referencias de quienes se dedicaban a tratar enfermos con traumatismos, fracturas, heridas o deformidades.

De esta manera ya Hipócrates, hizo referencia a técnicas de tracción continúa, inmovilización con férulas, para el tratamiento de fracturas, como asimismo el tiempo estimado de consolidación. En su tratado sobre articulaciones, describe la técnica para la reducción de la luxación de hombro, articulación acromio clavicular, temporomandibular, como así también de rodilla, cadera y codo.

Galeno fue quien tuvo una influencia decisiva en el estudio de la osteología, los músculos y el papel de transmisión que le cabe a los nervios en su función de enviar señales a los músculos desde el cerebro.

Se atribuye a la medicina persa la implementación del yeso en el siglo X, con el agregado de agua al polvo de sulfato cálcico deshidratado, para el tratamiento de fracturas y otras lesiones óseas de los miembros.

Ya ubicados en el siglo XIV se encuentran referencias del uso de la tracción continua a través de pesos y poleas para la reducción de fracturas femorales. En esta época la separación entre la medicina y la cirugía era notable, siendo la primera una actividad reglada que se enseñaba en las cátedras de las escuelas de medicina, y la cirugía una actividad menor realizada por barberos que realizaban sangrías, amputaciones, y extracciones dentarias.

Ambrosio Paré en el siglo XVI fue el primero en describir una fractura expuesta tratada con éxito sin amputación, y el método de mantener limpias las heridas como medio para que las mismas cicatricen y curen con mayor éxito que con el método de cauterización habitual (consistente en el volcado de aceite hirviendo en la herida). También fue el primero en describir la fractura de cuello femoral y los desprendimientos epifisarios en niños.

En el siglo XVIII el inglés, James Yonge expone una técnica para las amputaciones, consistente en cubrir el muñón de amputación mediante un colgajo de piel sana. Es precisamente en este siglo que aparece por primera vez la nomenclatura “Ortopedia”derivado del griego orthos : derecho ,paidos : niño, el Dr. Nicolas Andry de Boisregard , decano de la Facultad de Paris publica “Orthopaedia” libro dedicado a corregir y prevenir deformidades en niños , también se sindica a Andry como el responsable del emblema que actualmente identifica a la ortopedia un árbol torcido que se intenta corregir con una guía externa en forma de sarmiento.

Jean-André Venel, estableció el primer instituto ortopédico del mundo, localizado en Suiza, se trataba del primer hospital dedicado de forma específica al tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños. Siendo de esta forma el primer ortopedista y padre de la ortopedia, pues su instituto ortopédico sirvió como modelo para muchos otros centros similares.

En el siglo XIX se realizan cambios profundos en lo que a la aceptación de la cirugía como parte de medicina se refiere, aunado esto al hecho que el desarrollo de la anestesia permitía mayor posibilidad de trabajar sobre los fragmentos óseos expuestos, se mejora la perspectiva de resolución a cielo abierto de las fracturas, y a finales del siglo XIX y principios del XX el desarrollo de los rayos X y la implementación por parte de Joseph Lister del concepto de antisepsia , permitió una mejor respuesta de los pacientes sometidos a tratamientos cruentos , disminuyendo significativamente los casos de septicemia que coronaban mayoritariamente las intervenciones hasta ese momento.

Wilhelm K. von Röntgen obtuvo la primera radiografía en 1895, que era de los huesos de la mano de su esposa, logrando de este modo cambiar la traumatología como se concebía hasta ese momento, ya que permitía observar las características de las lesiones óseas de una manera que revolucionó la especialidad y dándole a la cirugía ortopédica el sesgo que aún posee hasta la actualidad.

El siglo XX nos trajo un gran número de avances médicos, en todas las áreas, pero tal vez la traumatología fue una de las más beneficiadas. Las dos guerras mundiales, con la gran cantidad de soldados y civiles lesionados, lograron que se desarrollaran tratamientos novedosos como el clavo endomedular de Küntscher para el tratamiento de las fracturas de fémur, y la fijación externa en el tratamiento de las fracturas abiertas. Pero uno de los avances más importantes se realizaría en los años 60 en Inglaterra. Allí un traumatólogo logró un avance tan importante que años después la reina de Inglaterra le conferiría el título de caballero: Sir John Charnley. Lo que Charnley logró fue la sustitución de caderas enfermas por piezas de metal y plástico, el llamado reemplazo articular.

Campo de acción

La traumatología se ocupa de las lesiones traumáticas de columna y extremidades que afectan a:

- sus huesos (fracturas, epifisiólisis);

- ligamentos y articulaciones (esguinces, luxaciones, artritis traumáticas);

- músculos y tendones (roturas fibrilares, hematomas, contusiones, tendinitis); y

- piel (heridas).


Tratamiento conservador

Los tratamientos conservadores se basan en:

- las reducciones incruentas,

- vendajes blandos (compresivos, tapings, Velpeau, Gillchrist, Robert-Jones),

- colocación de férulas y yesos, y

- tracciones blandas o esqueléticas.


Tratamiento quirúrgico

Los tratamientos quirúrgicos implican una acción sobre situaciones de mayor gravedad o que requieran cirugía como único medio de solución. Para ello se emplean: la reducción abierta, agujas de Kirschner y Steinmann, placas y tornillos de osteosíntesis, dispositivos clavo-placa y tornillo-placa, clavos intramedulares (Küntscher, Gross-Kempf, Ender, Russ), fijadores externos (Hoffman, Ilizarov, monolaterales), injerto óseo, cementos óseos y prótesis para reemplazos articulares.

INTRODUCCION A LA ENDOCRINOLOGIA

Todas las funciones del organismo se encuentran reguladas por dos sistemas: el NERVIOSO, el SISTEMA ENDOCRINO.

El sistema hormonal se relaciona con las funciones metabolicas del organismo (intensidad de las reacciones quimicas celulares, transporte de sustancias a traves de membranas, crecimiento celular, secrecion).
NATURALEZA DE UNA HORMONA una hormona es una sustancia quimica secretada en los liquidos corporales por una celula que ejerce un efecto fisiologico sobre el control de otras celulas de la economia.

La mayor parte de las hormonas de accion general son secretadas por glandulas endocrinas especificas (la adrenalina y noradrenalina secretadas por la medula supra-renal como reaccion a la estimulacion simpatica, producen contraccion de los vasos sanguineos y elevan la presion arterial). Algunas de las hormonas generales afectan casi todas las celulas del organismo (hormona de crecimiento, hormonas tiroideas - incrementan la magnitud de las reacciones quimicas).

Otras hormonas afectan solo a TEJIDOS BLANCO ya que solo ellos tienen los RECEPTORES especificos para fijar las hormonas respectivas e iniciar sus acciones (ACTH, hormonas ovaricas).

GLANDULAS ENDOCRINAS MAS IMPORTANTES Y SUS HORMONAS

HORMONAS DE LA HIPOFISIS ANTERIOR

1) HORMONA DE CRECIMIENTO produce crecimiento de casi todas las celulas y tejidos

2) ADRENOCORTICOTROPINA (ACTH) hace que la corteza suprarrenal secrete hormonas

3) HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH) hace que la glandula tiroides secrete tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)

4) HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE (FSH) causa crecimiento de los foliculos ovaricos antes de la ovulacion y fomenta la formacion de espermatozoides en el testiculo

5) HORMONA LUTEINIZANTE (LH) induce la ovulacion, hace que los ovarios secreten hormonas sexuales femeninas y los testiculos secreten testosterona

6) PROLACTINA fomenta el desarrollo de las mamas y la secrecion de leche


HORMONAS DE LA HIPOFISIS POSTERIOR

1) HORMONA ANTIDIURETICA O VASOPRESINA (ADH) hace que los riñones retengan agua. Produce vasoconstriccion y eleva la presion arterial

2) OXCITOCINA produce la contraccion del utero durante el parto, contrae las celulas mioepiteliales de las mamas (expulsion de leche)


CORTEZA SUPRARRENAL

1) CORTISOL regula el metabolismo de proteinas, glucidos y lipidos

2) ALDOSTERONA reduce la excrecion renal de sodio y aumenta la de potasio


GLANDULA TIROIDES

1) TIROXINA (T4) Y TRIYODOTIRONINA (T3) aumentan la magnitud de las reacciones quimicas, elevan el nivel general del metabolismo corporal

2) CALCITONINA fomenta el deposito de calcio en los huesos y disminuye la concentracion de calcio en el liquido extracelular


ISLOTES DE LANGERHANS DEL PANCREAS

1) INSULINA fomenta la entrada de glucosa a las celulas, regula el metabolismo de los glucidos

2) GLUCAGON aumenta la liberacion de glucosa desde el higado a liquidos corporales


TESTICULO

1) TESTOSTERONA estimula el crecimiento de organos sexuales masculinos, caracteres sexuales


GLANDULAS PARATIROIDES

1) PARATHORMONA (PTH) regula la absorcion de calcio desde el intestino, excrecion de calcio por el riñon y liberacion de calcio desde los huesos


PLACENTA

1) GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA (GCH) estimula el crecimiento del cuerpo luteo y su secrecion de estrogenos y progesterona

2) ESTROGENOS estimula crecimiento de organos sexuales de la madre y algunos tejidos fetales

3) PROGESTERONA ayuda a estimular el desarrollo del aparato secretor de las mamas de la madre (estimula el desarrollo de tejidos y organos fetales?)

4) SOMATOMAMOTROPINA HUMANA ayuda al desarrollo de las mamas de la madre, estimula el crecimiento de algunos tejidos fetales


QUIMICA DE LAS HORMONAS

1) HORMONAS ESTEROIDEAS estructura quimica semejante a la del colesterol. Son secretadas por: a) corteza suprarrenal (cortisol y aldosterona), b) ovarios (estrogenos y progesterona), c) testiculos (testosterona), d) placenta (estrogenos y progesterona)

2) DERIVADOS DEL AMINOACIDO TIROXINA las hormonas tiroideas metabolicas (T3, T4) son formas yodadas de derivados de la tirosina, la adrenalina y noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina

3) PROTEINAS O PEPTIDOS las hormonas de la hipofisis anterior son proteinas o grandes polipeptidos; las hormonas de la hipofisis anterior son peptidos que contienen solo 8 aminoacidos; la insulina, glucagon y parathormona son grandes polipeptidos

ALMACENAMIENTO Y SECRECION DE HORMONAS

Todas las hormonas peptidicas se sintetizan en el REG de las celulas glandulares. La proteina inicial casi nunca es la verdadera hormona, tienen alto peso molecular, son las PREHORMONAS. Esta gran proteina se fragmenta, formandose una proteina de menor tamaño llamada PROHORMONA.

En el aparato de Golgi hay una fragmentacion adicional que da origen a la HORMONA que se va a almacenar en las VESICULAS O GRANULOS SECRETORES. Estos granulos se conservan almacenados en el citoplasma de la celula endocrina, hasta que llega una señal especifica, estimuladora de la secrecion.

Las hormonas derivadas de la tirosina se forman por sintesis enzimatica en el citoplasma de las celulas glandulares.

En el caso de las hormonas esteroideas existen grandes cantidades de moleculas precursoras (colesterol), tras la estimulacion apropiada, las enzimas celulares pueden originar las reacciones quimicas necesarias para la conversion de los precursores en hormonas, siguiendose de la liberacion hormonal.

INICIACION DE LA SECRECION HORMONAL

Cada una de las hormonas tiene una escala temporal propia de secrecion y de activacion tisular, adecuada en cada paso para la realizacion de sus funciones reguladoras especificas (las hormonas de la medula suprarrenal, adrenalina y noradrenalina, empiezan a secretarse en menos de un segundo tras la estimulacion simpatica, alcanzando su activacion maxima en el momento siguiente. La duracion de la accion es de uno a tres minutos, tras haber cesado la estimulacion).

REGULACION DE LA SECRECION HORMONAL

Generalmente, la regulacion se ejerce por mecanismos de retroalimentacion negativa:
1) la glandula endocrina SOBRESECRETA su hormona
2) la hormona ejerce cada vez mas su efecto regulador sobre el organo blanco
3) el organo blanco ejecuta su funcion
4) cuando la funcion del organo blanco es excesiva RETROALIMENTA a la glandula endocrina produciendo un efecto NEGATIVO que disminuye la magnitud de la secrecion

El factor mas importante que debe ser regulado no es la magnitud de la secrecion hormonal, sino el grado de actividad del organo blanco.

RECEPTORES HORMONALES Y SU ACTIVACION

Las hormonas se combinan con RECEPTORES HORMONALES (proteinas) en la superficie de las celulas o en su interior, lo que suele iniciar una cascada de reacciones celulares. Cada receptor es especifico para una hormona determinada y las localizaciones son:

1) EN LA MEMBRANA son especificos de hormonas proteicas, peptidicas y catecolaminas
2) EN EL CITOPLASMA son receptores de hormonas esteroideas
3) EN EL NUCLEO para hormonas tiroideas metabolicas

El numero de receptores en la celula blanco no suele conservarse constente:

1) REGULACION DECRECIENTE la union de una hormona a los receptores de su celula blanco hace que disminuya el numero de receptores (disminuye la respuesta del tejido blanco a la hormona)
2) REGULACION CRECIENTE la hormona estimulante induce la formacion de mas moleculas receptoras por los mecanismos de elaboracion de proteinas de la celula blanco (aumenta la sensibilidad del tejido blanco a la hormona)

MECANISMOS DE ACCION HORMONAL

CAMBIOS DE LA PERMEABILIDAD DE MEMBRANA

1) modificacion en el movimiento de iones por un cambio en la proteina receptora que abre o cierra un canal para uno o mas iones (neurotransmisores)

2) modificacion de los potenciales de membrana de las celulas musculares lisas, estimulandolas si su receptor es estimulador o inhibiendolas (adrenalina, noradrenalina)

ACTIVACION DE UNA ENZIMA INTRACELULAR

1) union al receptor de membrana que sufre un cambio estructural, produciendose una translocacion de la parte externa de la molecula receptora hacia el interior, en forma de una quinasa activada. Produce fosforilacion de sustratos dentro de la celula (insulina)

2) union a receptores transmembrana, activandose la ADENILATO CICLASA para la formacion de AMPc que actua como segundo mensajero

3) el GMPc actua como segundo mensajero

ACTIVACION GENETICA

1) el complejo activado hormona-receptor se une a zonas especificas del ADN del nucleo celular, iniciandose la transcripcion de ARNm para sintesis de proteinas (esteroides, tiroideas)

2) aumentan el paso del ARNm al citoplasma (crecimiento, insulina)

SEGUNDOS MENSAJEROS

El AMPc seria el responsable de la mayor parte de los efectos celulares. El unico efecto directo de la hormona seria activar el receptor de membrana.

El AMPc parece estar implicado en el mecanismo de accion de las siguientes hormonas: ACTH, TSH, LH, FSH, VASOPRESINA, HORMONA PARATIROIDEA, GLUCAGON, CATECOLAMINAS, SECRETINA, HORMONAS LIBERADORAS HIPOTALAMICAS.

La hormona estimuladora se une con un receptor especifico de la membrana de la celula blanco. La parte del receptor que protruye hacia el interior celular se activa, convirtiendose en ADENILATO CICLASA que induce la formacion de AMPc.

El AMPc activa de forma secundaria a otras enzimas (CASCADA DE ENZIMAS). El efecto especifico que ocurre en respuesta al AMPc en cada tipo celular depende de su propia naturaleza. Otros segundos mensajeros son: IONES CALCIO y CALMODULINA, derivados de los fosfolipidos de membrana.

El cambio de las concentraciones intracelulares de calcio citosolico libre puede actuar como segundo mensajero. Al entrar a la celula, los iones calcio se fijan a la CALMODULINA que va a sufrir un cambio de configuracion que la activa para producir efectos multiples dentro de la celula (se activan enzimas produciendose reacciones metabolicas intracelulares).

Las hormonas se unen a determinados receptores transmembrana, activandose una FOSFOLIPASA C que va actuar sobre al FOSFATIDIL INOSITOL BIFOSFATO produciendo INOSITOL TRIFOSFATO y DIACILGLICEROL que van a actuar como segundos mensajeros. El inositol trifosfato moviliza calcio del interior de las mitocondrias y del reticulo endoplasmico, aumentando las concentraciones intracitoplasmaticas del calcio. El diacilglicerol activa a la enzima PROTEINQUINASA C que induce la division y proliferacion celular.

ACCION DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS

Las hormonas esteroideas inducen la sintesis de proteinas de las celulas blanco que van a actuar como enzimas, proteinas transportadoras o proteinas estructurales que intervienen en el funcionamiento celular.

1) la hormona entra en el citoplasma donde se fija a una PROTEINA RECEPTORA ESPECIFICA

2) el complejo hormona-receptor es transportado al nucleo

3) el complejo H-R se une al ADN cromosomico activando la transcripcion de ARNm

4) el ARNm difunde al citoplasma donde se traduce a proteinas

ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas producen un aumento de la transcripcion de genes, fijandose a proteinas receptoras del nucleo.

Activan los mecanismos geneticos para la formacion de proteinas intracelulares (enzimas que fomentan la actividad metabolica intracelular).