17 novembro 2009

Infectologia II 2do parcial - Harrison


1 - PAROTIDITIS
Definición
La parotiditis es una infección viral contagiosa, aguda y general cuya característica principal es la inflamación de una o ambas glándulas parótidas.
También es frecuente que afecte a las otras glándulas salivales, las meninges, el páncreas y las gónadas.
Agente etiológico
El virus de la parotiditis es un paramixovirus polimorfo cuyo diámetro oscila entre 100 y 300 nm. El virión está formado por RNA y siete proteínas. El RNA está rodeado de una cubierta de glucoproteínas que se proyectan en su  superficie.
Hay dos glucoproteínas de cubierta: una hemaglutinina-neuraminidasa (HN) y el antígeno de fusión celular por hemólisis (F), así como una proteína de la matriz (M).
Puede estar relacionada también con la membrana una cuarta proteína (SH).
Son tres los componentes internos: una proteína de nucleocápside (NP), una fosfoproteína (phosphoprotein, P) y una gran proteína (large protein, L). Existe sólo un tipo antigénico del virus de la parotiditis. La reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) ha permitido identificar diferencias geográficas entre los virus de la parotiditis de las diversas localizaciones.
Epidemiología
Tras la introducción de la vacuna de la parotiditis en 1967, la incidencia de la parotiditis sintomática ha disminuido considerablemente en Estados Unidos. En 1968 (antes de que se extendiera la vacunación) se declararon 185 691 casos en dicho país. Los 266 casos comunicados en 2001 representan un descenso superior al 99% en comparación con las cifras anteriores a la época de las vacunaciones; éste supone el número más bajo de casos contabilizado en un año.
Antes de que las vacunaciones se extendieran, la incidencia de la parotiditis era máxima en invierno y primavera y había epidemias cada dos a cinco años. Por entonces, la parotiditis era principalmente una enfermedad de la infancia, pero en la actualidad más del 50% de los casos son adultos jóvenes. Las epidemias solían afectar a grupos de personas que permanecían en ambientes cerrados, como colegios y dependencias militares.
El período de incubación de la parotiditis por lo general oscila entre 14 y 18 días, con límites extremos de siete y 23 días. Sin embargo, como un portador puede estar sembrando el virus antes de sufrir los síntomas (como ocurre en un tercio de los casos) o tener una infección subclínica, es muy frecuente que el período de incubación sea dudoso en un caso concreto. El padecimiento de la parotiditis confiere inmunidad para toda la vida. La inmunización también se acompaña de inmunidad prolongada.
Patogenia
El virus de la parotiditis se transmite a través de aerosoles de gotitas, saliva y vectores pasivos. El virus se replica en el epitelio de la porción superior de las vías respiratorias e induce una viremia que va seguida de infección de los tejidos glandulares y, a veces, del sistema nervioso central.
Poco se sabe sobre la anatomía patológica de la parotiditis, puesto que esta enfermedad rara vez es letal. En las glándulas afectadas se observan infiltrados intersticiales formados por células mononucleares, con edema intenso. Hay necrosis evidente de las células acinares y de los conductos epiteliales en las glándulas salivales y en el epitelio germinal de los túbulos seminíferos.
Manifestaciones clínicas
Los pródromos de la parotiditis consisten en fiebre, malestar, mialgias y anorexia. La afección de las parótidas, si aparece, suele hacerlo en las 24 h siguientes, pero a veces se retrasa hasta una semana; suele ser bilateral, aunque en ocasiones no comienza al mismo tiempo en ambos lados y puede afectar un solo lado. Las glándulas submaxilares y sublinguales se afectan con menos frecuencia que las parótidas y casi nunca son las únicas implicadas. La inflamación de las parótidas se acompaña de hipersensibilidad y de desaparición del espacio existente entre el lóbulo de la oreja y el ángulo de la mandíbula. Es frecuente que el paciente refiera dolor de oídos y que tenga dificultades para comer, deglutir o hablar. La inflamación glandular aumenta durante unos días y luego remite en forma gradual, desapareciendo al cabo de una semana. El orificio del conducto de Stensen suele estar enrojecido e inflamado. En cerca del 5% de los casos de parotiditis se ha descrito edema preesternal con fóvea, a menudo asociado con adenitis submandibular.
Además de afectar a las parótidas, la manifestación más frecuente de la parotiditis en los varones pospúberes es la orquitis, que se produce en alrededor del 20% de los casos. El testículo presenta dolor e hipersensibilidad y experimenta un aumento de tamaño de varias veces lo normal; es frecuente que se produzca fiebre al mismo tiempo. Más adelante, en la mitad de los varones afectados aparece atrofia testicular. Como la orquitis es bilateral en menos de 15% de los casos, la esterilidad consecutiva a la parotiditis es un hecho poco  frecuente. En la mujer, la ovaritis (mucho menos frecuente que la orquitis del varón) puede producir dolores en la región inferior del abdomen, pero no ocasiona esterilidad.


Otra manifestación habitual de la parotiditis tanto en los niños como en los adultos es la meningitis aséptica, que puede aparecer antes, durante o después de la afección parotídea o en ausencia de ella. Los síntomas consisten en rigidez de la nuca, cefalea y somnolencia. En un 50% de los casos de parotiditis clínica puede haber pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) de hasta 1 000 células/ l, pero sólo se encuentran signos evidentes de irritación meníngea en un 5 a 25% de los casos. En las primeras 24 h suelen predominar los polimorfonucleares en el LCR, pero hacia el segundo día casi todas las células son linfocitos. La glucosa del LCR puede estar anormalmente baja, lo que a veces despierta la sospecha de una meningitis bacteriana. La meningitis aséptica de la parotiditis sin afección parotídea es indistinguible clínicamente de la causada por otros virus. La meningitis parotídea casi siempre cura en forma espontánea, aunque en algunas ocasiones las parálisis de los pares craneales han provocado secuelas permanentes, en particular sordera. Más infrecuente es que el virus de la parotiditis sea capaz de causar encefalitis, que se manifiesta por fiebre alta y alteraciones intensas del nivel de conciencia; es frecuente que quienes sobreviven sufran secuelas permanentes. Otros problemas del sistema nervioso central (SNC) que en ocasiones pueden asociarse con la parotiditis son ataxia cerebelosa, parálisis facial, mielitis transversal, síndrome de Guillain-Barré y estenosis del acueducto de Silvio seguida de hidrocefalia.
La pancreatitis causada por el virus de la parotiditis puede manifestarse por dolor abdominal y es difícil de diagnosticar debido a que la elevación de la amilasa sérica se da también en la parotiditis no complicada con pancreatitis. Otras complicaciones poco frecuentes de la parotiditis son: miocarditis, mastitis, tiroiditis, nefritis, artritis y púrpura trombocitopénica. Cuando una embarazada padece parotiditis durante el primer trimestre de la gestación se observa también un número excesivo de abortos espontáneos. La parotiditis durante el embarazo no provoca un parto prematuro ni malformaciones fetales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de parotiditis se establece con facilidad en pacientes que experimentan parotiditis bilateral aguda y tienen antecedentes de exposición reciente, pero esta enfermedad es rara en Estados Unidos en la actualidad gracias a la vacunación generalizada. Puede volverse necesario establecer el diagnóstico de laboratorio cuando la parotiditis es unilateral o no se manifiesta o cuando están afectados otros sitios distintos de la glándula parótida. En el cuadro 178-1 se presenta el diagnóstico diferencial de la parotiditis.

Cuando las manifestaciones compatibles con parotiditis aparecen en órganos distintos de las parótidas hay que pensar en otras entidades. La torsión testicular puede producir una masa escrotal dolorosa parecida a la que se observa en la orquitis de la parotiditis. Otros virus (p. ej., enterovirus) pueden causar meningitis aséptica, que es indistinguible clínicamente de la ocasionada por el virus de la parotiditis.
Se ha descrito a la miocarditis como una complicación grave de la parotiditis, si bien suele resolverse de manera espontánea. Las pruebas moleculares diagnósticas han implicado al virus de la parotiditis en algunos casos de fibroelastosis endocárdica después de la miocarditis.
Diagnóstico de laboratorio
El virus de la parotiditis se aísla con facilidad después de la inoculación de ejemplares clínicos adecuados en diversos


sistemas hospedadores, como células renales de mono rhesus y fibroblastos de pulmón embrionario humano. El virus suele identificarse con rapidez mediante la inoculación de células cultivadas en botellas cerradas, y la coloración subsiguiente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína para identificar el crecimiento viral. El virus de la parotiditis puede recuperarse de la saliva, la faringe y la orina durante los primeros días de la enfermedad y del LCR de los pacientes que tienen meningitis de la parotiditis. La excreción del virus por la orina puede persistir hasta dos semanas. También se emplea la PCR para identificar al virus de esta enfermedad en muestras clínicas. El empleo de una prueba cutánea de antígeno ha sido reemplazado por pruebas serológicas.
La prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas de gran sensibilidad es útil para diagnosticar la parotiditis y para determinar la predisposición a la enfermedad. La parotiditis aguda se puede diagnosticar observando una elevación considerable del título de anticuerpos entre el suero de la fase aguda y el suero de la convalecencia o demostrando la IgM específica en una muestra de suero. La cutirreacción realizada con un antígeno para evaluar la inmunidad a la parotiditis ha sido sustituida por las pruebas serológicas.
Prevención
La vacuna de virus vivos atenuados de la parotiditis (cepa de Jeryl Lynn) induce la formación de anticuerpos protectores en más del 95% de los casos. La vacuna se administra por vía subcutánea y puede aplicarse a los niños mayores de un año, pero no se recomienda por debajo de esa edad por la posible interferencia con los anticuerpos de origen materno. La vacunación contra la parotiditis suele administrarse formando parte de la vacuna sarampión-parotiditis-rubeola (measles-mumps-rubella, MMR) a la edad de 12 a 15 meses y repitiendo más adelante otra dosis entre los cuatro y los 12 años. También se recomienda esta vacuna en los niños mayores, los adolescentes y los adultos predispuestos, especialmente en varones adolescentes que no han padecido la enfermedad. En esos casos se puede administrar ésta o una vacuna monovalente contra la parotiditis; es mejor administrar dos dosis. La vacunación incidental de personas que ya estaban inmunizadas no se ha asociado con reacciones secundarias importantes. No se recomienda administrar la vacuna de la parotiditis a las embarazadas, a las personas que están siendo tratadas con glucocorticoides ni a hospedadores inmunodeprimidos. Sin embargo, los niños con infección por el VIH que no estén gravemente inmunodeprimidos pueden ser vacunados contra la parotiditis sin peligro; en esos casos suele utilizarse la vacuna triple (MMR) (cap. 107). En ocasiones se han informado reacciones febriles y parotiditis poco después de la vacunación contra esta enfermedad. Las reacciones alérgicas después de aplicar la vacuna, como erupción y prurito, son raras, suelen ser leves y se resuelven de manera espontánea. En Estados Unidos, la incidencia de encefalitis durante el mes siguiente a la administración de la vacuna no es mayorque la incidencia de fondo de la encefalitis en la población.
Tratamiento
El tratamiento de la parotiditis y de otras manifestaciones de la enfermedad es sintomático. Puede ser beneficioso administrar analgésicos y aplicar compresas templadas o frías en la región parotídea. La inmunoglobulina antiparotiditis no tiene ningún valor en la profilaxis ni en el tratamiento de la enfermedad consolidada. El dolor testicular puede reducirse al mínimo con la aplicación local de compresas frías y un suspensorio cómodo para el escroto. También puede practicarse un bloqueo anestésico. No hay pruebas sobre la utilidad de los glucocorticoides ni de la incisión de la túnica albugínea en la orquitis grave. Hay informes anecdóticos basados en un pequeño número de pacientes que señalan que la administración de interferón alfa puede ser beneficiosa.

2 - MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Definición
El virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) es el agente causal de la mononucleosis infecciosa (infectious mononucleosis, IM) con anticuerpos heterófilos positivos, que se caracteriza por fiebre, faringitis, adenopatías y linfocitosis atípica. El EBV también se vincula con diversos tumores de los seres humanos, como el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin y (en pacientes con inmunodeficiencias) el linfoma de células B. El virus pertenece a la familia Herpesviridae y consta de un núcleo de DNA bicatenario lineal rodeado de una nucleocápside icosaédrica y de la envoltura viral, que contiene glucoproteínas. Los dos tipos de EBV, ambos muy prevalentes en la naturaleza, no se distinguen mediante pruebas serológicas convencionales.
Epidemiología
Las infecciones por el EBV tienen una distribución mundial. Son más frecuentes al principio de la infancia y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la adolescencia. En la edad adulta, más de 90% de los individuos han sido infectados por el virus y han desarrollado anticuerpos contra él. En general, la IM es una enfermedad de adultos jóvenes. En los grupos de nivel socioeconómico bajo y en zonas geográficas con un nivel de higiene deficiente (p. ej., países en vías de desarrollo), el EBV tiende a infectar a los niños a edades tempranas, y la IM sintomática es infrecuente. En regiones con un nivel de higiene mayor, la infección con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la IM es más prevalente.


El EBV se propaga mediante el contacto con las secreciones bucales. Se transmite con frecuencia de adultos a niños y entre adultos jóvenes por transferencia de saliva durante el beso. El contagio a través de contactos menos íntimos es poco habitual. El EBV se ha transmi-tido en transfusiones sanguíneas y en el trasplante de médula ósea. Más de 90% de los individuos seropositivos asintomáticos eliminan el virus en las secreciones bucofaríngeas.
Patogenia
El EBV se transmite por la saliva. El virus infecta al epitelio de la bucofaringe y de las glándulas salivales y se elimina desde estas células. Así como las células B pueden infectarse tras entrar en contacto con las células epiteliales, los estudios indican que los linfocitos de las criptas amigdalinas se pueden infectar directamente. A continuación el virus se disemina por la circulación sanguínea.
Durante la IM la proliferación y la expansión de las células B infectadas por el EBV junto con las células T reactivas inducen una tumefacción del tejido linfático.
La activación policlonal de las células B favorece la producción de anticuerpos frente a las proteínas virales y de la célula hospedadora. Durante la fase aguda de la IM, aproximadamente una de cada 100 células B de la sangre periférica está infectada, mientras que tras la recuperación de la enfermedad está infectada una de cada millón. Durante la IM existe una inversión del índice de células T CD4+/CD8+. El porcentaje de linfocitos T CD4+ disminuye, mientras que se producen extensas expansiones clonales de linfocitos T CD8+; durante la infección aguda hasta 40% de los linfocitos T CD8+ se dirigen contra los antígenos del EBV. Los datos sugieren que las células B de memoria, no las células epiteliales, son el reservorio de los EBV en el organismo. Cuando los pacientes reciben aciclovir, cesa la dispersión del virus desde la bucofaringe, pero la partícula persiste en los linfocitos B.
El receptor del EBV (CD21), presente en la superficie de las células B y de las células epiteliales, es también el receptor del componente C3d del complemento.
Tras la infección de las células epiteliales por el EBV, éste se replica y se originan viriones. Cuando se infectan células B con EBV in vitro, éstas se transforman y pueden proliferar por tiempo indefinido. Durante la infección latente de las
células B sólo se expresan in vitro los antígenos nucleares del virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus nuclear antigens, EBNA), las proteínas latentes de membrana (latent membrane proteins, LMP) y pequeños RNA del EBV. Las células B transformadas por el EBV secretan inmunoglobulinas; sólo una pequeña fracción de las células produce virus.
En el control de la infección por el EBV es más importante la inmunidad celular que la humoral. En la fase inicial de la infección, las células T supresoras, las células citolíticas y las células T citotóxicas inespecíficas son importantes en el
control de la proliferación de las células B infectadas por el EBV. Los niveles de marcadores de activación de células T y de interferón gamma sérico están elevados. En estadios avanzados de la infección se producen células T citotóxicas restringidas por el antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA) que reconocen los EBNA y las LPM y destruyen las células infectadas por el EBV.
Los estudios demuestran que uno de los genes tardíos expresados durante la replicación del EBV, el BCRF1, es un homólogo de la interleucina 10 y es capaz de inhibir in vitro la producción de interferón gamma por las células mononucleares.
Si la inmunidad de las células T está afectada, las células B infectadas por el EBV pueden comenzar a proliferar. Cuando el EBV se vincula con un linfoma, la proliferación inducida por el EBV es un paso más en la cadena de la transformación neoplásica. En muchos tumores que contienen el EBV, la LMP-1 imita a los miembros de la familia de los receptores del factor de necrosis tumoral (p. ej., el CD40), transmitiendo señales de crecimiento-proliferación.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de las infecciones por el EBV que se producen en lactantes o en niños pequeños son asintomáticas o causan una faringitis leve, con o sin amigdalitis. Por lo contrario, hasta 75% de las infecciones en adolescentes provocan mononucleosis infecciosa.
Signos y síntomas
El período de incubación de la IM en los adultos jóvenes es cercana a cuatro a seis semanas. Un período prodrómico debido a fatiga, malestar general y mialgias puede preceder en una o dos semanas a la aparición de fiebre, faringitis y adenopatías. La fiebre suele ser leve y es más habitual en las dos primeras semanas de la enfermedad, aunque puede persistir más de un mes. En el cuadro 165-1 se mencionan los signos y los síntomas más comunes junto con sus frecuencias de aparición. La adenopatía y la faringitis predominan durante las dos primeras semanas, mientras que la esplenomegalia lo hace durante la segunda y la tercera semanas. Las adenopatías suelen afectar a la cadena cervical posterior, aunque pueden ser generalizadas. Suelen ser sensibles con la palpación y simétricas, pero no se encuentran fijas. La faringitis suele ser el signo más destacado y puede acompañarse de tumefacción de las amígdalas, con un exudado que se asemeja al de la faringitis estreptocócica. En


casi 5% de los casos aparece un exantema morbiliforme o papuloso, que suele asentar sobre los brazos o el tronco. La mayoría de los pacientes tratados con ampicilina manifiesta un exantema maculoso, el cual no es un factor predictivo de futuras reacciones adversas a las penicilinas. También se ha descrito la aparición de eritema nudoso y de eritema multiforme (cap. 48). Los síntomas suelen durar entre dos y cuatro semanas, pero el malestar general y la dificultad para concentrarse pueden persistir durante meses.

La IM sintomática es rara en lactantes y en niños pequeños. En los ancianos se suele presentar con síntomas inespecíficos como fiebre prolongada, fatiga, mialgias y malestar general; en contraste, en estos pacientes es relativamente infrecuente la aparición de faringitis, adenopatías, esplenomegalia y linfocitos atípicos.
Datos de laboratorio
El recuento leucocitario suele estar elevado y alcanza un máximo de 10 000 a 20000/ l en la segunda o tercera semana de la enfermedad. Por lo general se demuestra linfocitosis, con más de 10% de linfocitos atípicos, los cuales son linfocitos agrandados con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana celular. Entre los linfocitos atípicos predominan las células CD8+.
Durante el primer mes de la enfermedad es habitual encontrar neutropenia y trombocitopenia de bajo grado. La función hepática está alterada en más de 90% de los casos. Los niveles en plasma de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina suelen estar ligeramente elevados; en cerca de 40% de los casos se encuentra elevada la concentración sérica de bilirrubina.
Complicaciones
La mayor parte de los casos de IM son de curación espontánea. Los casos fatales son muy infrecuentes y suelen deberse a complicaciones del sistema nervioso central (SNC), rotura esplénica, obstrucción de las vías respiratorias superiores o sobreinfección bacteriana.
Cuando se producen complicaciones del SNC éstas suelen aparecer durante las dos primeras semanas de la infección por el EBV; en algunos pacientes, ante todo en los niños, éstas son las únicas manifestaciones clínicas de la IM. A veces no aparecen los anticuerpos heterófilos ni los linfocitos atípicos. Las alteraciones neurológicas más frecuentes son la meningitis y la encefalitis, y los pacientes se pueden presentar con cefalalgia, meningismo o ataxia cerebelosa; también se han descrito casos de hemiplejía aguda y psicosis. El líquido cefalorraquídeo (LCR) contiene principalmente linfocitos, con algunos linfocitos atípicos. La mayor parte de los casos se resuelve sin secuelas neurológicas. La infección aguda por el EBV también se ha aunado a parálisis de los pares craneales (en particular parálisis del VII par), síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa aguda y neuritis periférica.
En cerca de 2% de los casos, durante las dos primeras semanas aparece anemia hemolítica autoinmunitaria. En la mayor parte de los casos la anemia es positiva en la prueba de Coombs, con crioaglutininas dirigidas contra el antígeno i eritrocitario. La mayoría de los pacientes con hemólisis tiene anemia leve que cede en uno o dos meses, pero algunos pacientes padecen una enfermedad grave con hemoglobinuria e ictericia. Las respuestas de anticuerpos inespecíficas también pueden consistir en factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso y crioglobulinas. La IM se ha relacionado con aplasia eritrocitaria, granulocitopenia grave, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.
Las roturas esplénicas suceden en menos de 0.5% de los casos y son más frecuentes en los varones que en las mujeres; pueden manifestarse como dolor abdominal, dolor irradiado a la espalda o en forma de deterioro hemodinámico.
La hipertrofia del tejido linfoide en las amígdalas o en las adenoides puede obstruir las vías respiratorias superiores, al igual que la inflamación y el edema de la epiglotis, la faringe o la úvula. Alrededor de 10% de los pacientes con IM padecen una faringitis estreptocócica tras la resolución de su cuadro de faringitis inicial.
Otras complicaciones raras asociadas con la infección por el EBV son la hepatitis (que puede ser fulminante), la miocarditis o la pericarditis con anomalías electrocardiográficas, la neumonía con derrame pleural, la nefritis intersticial y la vasculitis.