17 novembro 2009

Infectologia II 2do parcial - Manson

PAROTIDITIS
(Paperas; parotiditis epidémica)
Enfermedad vírica generalizada, aguda y contagiosa que suele causar un aumento de tamaño doloroso de las glándulas salivales, sobre todo de las parótidas.
Síntomas y signos
Tras un período de incubación de 14 a 24 d, el paciente comienza a desarrollar escalofríos, cefaleas, anorexia, malestar general y febrícula o fiebre moderada, que puede persistir 12-24 h antes de que se aprecie la afectación salival. En los casos leves, estos síntomas prodrómicos pueden faltar.
El dolor al masticar o al deglutir, en especial al tragar líquidos ácidos como vinagre o zumo de limón, es el síntoma más precoz de la parotiditis. Existe una notable sensibilidad a la presión sobre la parótida o las otras glándulas salivales afectadas. Con el desarrollo de la parotiditis, la temperatura asciende con frecuencia hasta 39,5 o 40 °C. La tumefacción de la glándula alcanza su máximo valor hacia el 2.º d y se asocia a un edema hístico que se extiende más allá de la parótida, por delante y por debajo del oído. La afectación es, en general, bilateral.
A veces también aumentan de tamaño las glándulas submaxilares y sublinguales; más rara vez, éstas son las únicas afectadas. En los casos en que se produce tumefacción del cuello por debajo del maxilar inferior o con afectación de la glándula submaxilar, puede desarrollarse un edema supraesternal. Los orificios orales de los conductos de las glándulas afectas sobresalen y se hallan ligeramente inflamados. La piel que reviste las glándulas puede volverse tensa y brillante y, durante el período febril de 24 a 72 h, al palpar esta zona se produce un dolor agudo. El recuento leucocitario puede ser normal, aunque es habitual una leucopenia leve con reducción de los granulocitos.
Complicaciones
Orquitis u ooforitis. Alrededor del 20% de los pacientes varones postpuberales presentan inflamación testicular (orquitis), que suele ser unilateral y que puede provocar un cierto grado de atrofia, aunque la esterilidad es rara y la función hormonal se conserva intacta. En las mujeres, la afectación gonadal (ooforitis) se diagnostica con menos frecuencia, es mucho menos dolorosa y no se ha asociado a esterilidad posterior.
Meningoencefalitis. El 1 a 10% de los pacientes con parotiditis presentan cefalea, rigidez de nuca y pleocitosis del LCR; los glucorraquia suele ser normal, aunque en ocasiones es baja, entre 20 y 40 mg/dl (1,1 a 2,2 mmol/l) simulando una meningitis bacteriana. En 1 de cada 1.000 a 5.000 casos de parotiditis se producen signos más graves de encefalitis, con somnolencia o incluso coma o convulsiones, que pueden aparecer de forma brusca. El 30% de las infecciones del SNC por este virus ocurren sin parotiditis asociada. En la mayoría de los casos de afectación del SNC, el pronóstico es favorable y considerablemente mejor que el de la encefalitis del sarampión, aunque se han descrito secuelas permanentes como sordera nerviosa unilateral (raramente bilateral) o parálisis facial. Como sucede en otras infecciones víricas, en algunas raras ocasiones puede dar lugar a una forma rara de encefalitis para o postinfecciosa. Otras manifestaciones poco frecuentes son la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa, la mielitis transversa y la polineuritis.
Pancreatitis. Hacia el final de la 1.ª; sem de la enfermedad, algunos pacientes presentan náuseas y vómitos repentinos y copiosos, con dolor abdominal más intenso en el epigastrio, lo que sugiere una pancreatitis. Estos síntomas desaparecen al cabo de 1 sem y el paciente se recupera por completo.
Otras complicaciones. En muy raras ocasiones se observan prostatitis, nefritis, miocarditis, mastitis, poliartritis y afectación de la glándula lagrimal. La afectación del tiroides o del timo puede provocar edema y tumefacción preesternales, pero este fenómeno suele asociarse a la afectación de la glándula submaxilar.
Diagnóstico
El diagnóstico de los casos típicos durante una epidemia es fácil, pero los casos esporádicos son más difíciles de detectar. Analizando parejas de muestras de suero tomadas durante las fases aguda y de convalecencia, el diagnóstico puede hacerse mediante la fijación del complemento, la inhibición de la hemaglutinación y los análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas. En la parotiditis se producen anticuerpos frente a los antígenos soluble (S) y vírico (V). Los anticuerpos anti S aumentan durante la primera semana de la infección y caen rápidamente, de forma que a menudo han desaparecido ya a los 6 a 8 meses de la enfermedad; los anticuerpos anti V suelen ascender más tarde que los S, pero su caída es más lenta, deteniéndose en una meseta. En ocasiones, basta una sola muestra de suero para hacer el diagnóstico, sobre todo cuando se detecta anticuerpo fijador de complemento frente al componente antigénico soluble. La elevación del nivel sérico de la amilasa también es un dato a favor del diagnóstico de parotiditis. Si se dispone de un servicio de virología, el virus será fácil de aislar a partir de la garganta, el LCR y, a veces, la orina.
La tumefacción provocada por el virus de la parotiditis en la parótida o en otras glándulas salivales debe distinguirse de otros cuadros que se recogen en la tabla 265-9 . Las adenopatías situadas a lo largo de la mandíbula pueden confundirse con un aumento de tamaño de las glándulas salivales. La meningoencefalitis de la parotiditis, que a veces es la única manifestación de la enfermedad, debe distinguirse de otras meningitis víricas.
Pronóstico y profilaxis
En la parotiditis no complicada, el pronóstico es excelente, aunque en algunas raras ocasiones se producen reactivaciones tras un período de unas 2 sem. En los pacientes postpuberales, la enfermedad puede afectar a otros órganos distintos de las glándulas salivales, con síntomas que pueden preceder, acompañar o seguir a los salivales e incluso sin que estos lleguen a aparecer.
El paciente debe permanecer aislado hasta que ceda la tumefacción glandular. La globulina inmune de la parotiditis y la gammaglobulina sérica no son eficaces.
La vacuna con el virus vivo de la parotiditis produce anticuerpos protectores en el 95% de los vacunados y esta inmunidad dura, probablemente, toda la vida. En raras ocasiones se han descrito efectos indeseables tras la vacunación, como encefalitis (no comunicada en Estados Unidos y asociada a una cepa japonesa de vacuna), convulsiones, sordera nerviosa, parotiditis, púrpura, erupciones cutáneas y prurito.
El agente de elección para la vacunación es el virus vivo. Esta vacuna no produce reacciones locales o generales significativas y sólo requiere una inyección. La American Academy of Pediatrics recomienda la vacunación (con la vacuna triple vírica: sarampión, parotiditis y rubéola) a los 12 a 15 meses de edad, con dosis de recuerdo al entrar en la escuela secundaria. La vacunación postexposición no protege frente de la enfermedad.

Tratamiento
El tratamiento es sintomático. La dieta blanda reduce el dolor al masticar. Las sustancias ácidas (zumos de cítricos) también causan molestias, por lo que deben evitarse. Pueden administrarse analgésicos para la cefalea y el malestar general.
Si las náuseas y los vómitos de la pancreatitis son intensos, deberá suprimirse la alimentación oral y establecer el equilibrio hídrico mediante la administración de soluciones glucosadas y salinas por vía i.v.
Las complicaciones también se tratan de forma sintomática. Los pacientes con orquitis requieren reposo en cama. Muchas veces, suspender el escroto con algodón con un puente de cita adhesiva entre los muslos para reducir al mínimo la tensión o aplicar cubitos de hielo ayuda a aliviar el dolor. Los corticosteroides no suelen ser necesarios, aunque pueden disminuir el dolor y la tumefacción de la orquitis aguda.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Enfermedad aguda producida por el virus de Epstein-Barr, que se caracteriza por fiebre, faringitis y adenopatías.
Etiología y fisiopatología
El virus Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ubicuo que infecta sobre todo a los linfocitos B y a las células nasofaríngeas del hombre y de algunos primates no humanos. Tras la replicación inicial en la nasofaringe, el virus infecta a los linfocitos B, en los que induce la secreción de inmunoglobulinas. Entre éstas se producen anticuerpos denominados heterófilos, que se utilizan para el diagnóstico (v. Exploraciones complementarias y diagnós-tico, más adelante).
Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria humoral (producción de anticuerpos heterófilos) permite confirmar la infección por el VEB; la respuesta celular, que consiste en parte en la inducción de linfocitos T activados con fenotipo CD8, justifica la linfocitosis atípica característica de la infección primaria por el VEB. Por tanto, la respuesta inmunitaria celular desempeña un papel importante en la prevención de la proliferación continua de los linfocitos B transformados por el VEB durante la infección primaria y en el control de la activación de las células B policlonales inducida por el VEB.
Tras la infección primaria, el VEB permanece en el huésped durante toda la vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. El virus puede detectarse en las secreciones orofaríngeas del 15 a 25% de los adultos sanos seropositivos para el VEB. En los pacientes inmunodeprimidos (p. ej., receptores de aloinjertos, personas infectadas por el VIH), la frecuencia e intensidad de las siembras aumentan considerablemente. A diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela-zóster, la reactivación del VEB suele ser subclínica.
El VEB es relativamente lábil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su contagiosidad es relativamente baja. Sólo alrededor del 5% de los pacientes refieren contactos recientes con alguien que padeciera una mononucleosis infecciosa. En la mayoría de los casos, parece que el período de incubación es de 30 a 50 d.
El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es mucho más frecuente que lo haga por contacto orofaríngeo (besos) entre la persona no infectada y otra sana pero seropositiva para el VEB, que emite los virus de la orofaringe de forma asintomática. El contagio en la primera infancia se produce sobre todo en ambientes socioeconómicos deprimidos y en condiciones de hacinamiento.
En los últimos años, muchos investigadores han identificado pacientes con síndrome de fatiga crónica, enfermedad que se caracteriza por fatiga, leve alteración de la función cognitiva y, en algunos casos, febrícula y. Aunque algunos defienden que el VEB interviene en la patogenia del síndrome de fatiga crónica, son pocas las pruebas objetivas que apoyan esta hipótesis. Por tanto, cuando se hace una valoración de síntomas limitados a fatiga, no está indicado un estudio serológico específico del VEB.
Se han descrito algunos casos de asociación entre la infección crónica por el VEB y un síndrome de fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis. Es necesario separar a estos pacientes de los que tienen un síndrome de fatiga crónica, pero que no muestran otros síntomas ni signos objetivos.
Epidemiología
Hacia los 5 años, el 50% de los niños han sufrido ya una infección primaria por el VEB, aunque en la mayoría de los casos esa infección fue subclínica. En los adolescentes o adultos, la infección puede ser subclínica o dar lugar al cuadro de la mononucleosis infecciosa. En estudios prospectivos realizados en estudiantes universitarios, la infección primaria por el VEB se manifestó como mononucleosis infecciosa en el 30 a 70% de los casos de seroconversión; sin embargo, estudios similares efectuados entre voluntarios del Peace Corps y reclutas militares, la infección fue clínicamente inaparente en el 90% de los casos. Incluso cuando la infección primaria por el VEB no se produce sino hasta edades avanzadas, puede provocar los síntomas típicos de la mononucleosis infecciosa.
Síntomas y signos
Lo más frecuente es la tétrada de fatiga, fiebre, faringitis y adenopatías; sin embargo, los pacientes pueden mostrar todos o sólo algunos de estos síntomas. En general, existe un malestar general que se prolonga de varios días a una semana, al que siguen la fiebre, la faringitis y las adenopatías. La fatiga alcanza su grado máximo en las primeras 2 o 3 sem. La fiebre suele ascender por la tarde o primeras horas de la noche, alcanzando 39,5 °C, aunque puede llegar a 40,5 °C. Cuando predominan la fatiga y la fiebre (la llamada forma tifoidea), tanto el comienzo como la resolución tienden a ser mucho más lentos. La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa, simulando una faringitis estreptocócica. Las adenopatías pueden afectar a cualquier grupo ganglionar, pero suelen ser simétricas; a menudo se encuentran grandes adenopatías cervicales anteriores y posteriores. El aumento de tamaño de un solo ganglio puede ser la única manifestación y, en estos casos, la detección de anticuerpos heterófilos permite evitar una biopsia ganglionar o ayuda a interpretar unos hallazgos histopatológicos preocupantes.
La esplenomegalia, que aparece en alrededor del 50% de los casos, alcanza su máxima intensidad durante la 2.ª; o 3.ª; sem, pero suele limitarse a la palpación de la punta del bazo inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo. También pueden encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la percusión del hígado. Otros hallazgos menos frecuentes son las erupciones maculopapulosas, la ictericia, el edema periorbitario y el enantema del paladar.
Complicaciones
Aunque la mayoría de los casos curan sin problemas, las complicaciones pueden ser graves.
Las complicaciones del SNC pueden manifestarse como encefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía periférica, meningitis aséptica, mielitis, parálisis de los pares craneales y psicosis. Las encefalitis asociadas al VEB pueden manifestarse con síntomas cerebelosos o ser generalizadas y rápidamente progresivas, con cuadros similares al de la encefalitis por el virus herpes simple, de la que se diferencian porque suelen ser autolimitadas.
Las complicaciones hematológicas son, en general, autolimitadas y no necesitan tratamiento específico. Consisten en granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan granulocitopenia o trombocitopenia leve; en los casos graves, menos frecuentes, pueden producirse infecciones bacterianas o hemorragias. La anemia hemolítica suele deberse a anticuerpos con especificidad anti i. La esplenomegalia y la tumefacción de la cápsula del bazo facilitan la rotura esplénica, circunstancia que obliga a la esplenectomía. Aunque muchos pacientes sienten dolor abdominal, en otros la rotura del bazo es indolora y su manifestación inicial es la hipotensión. Sólo en la mitad de los casos existen antecedentes traumáticos.
Las complicaciones pulmonares son la obstrucción de la vía aérea o la infiltración pulmonar intersticial. La primera se debe a las adenopatías faríngeas o paratraqueales y constituye una indicación para la hospitalización y posible intervención quirúrgica, en caso de que los corticosteroides no logren controlar el proceso. Los infiltrados pulmonares intersticiales son más frecuentes en los niños y suelen descubrirse en las radiografías, ya que clínicamente suelen ser silentes.
Las complicaciones hepáticas se reflejan en las alteraciones de las pruebas de función hepática. Las enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del límite normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3 a 4 sem. Si se observan ictericia o alteraciones más importantes de las enzimas hepáticas, será necesario buscar otras causas de hepatitis.
La infección fulminante se asocia esporádicamente al VEB, aunque también se han descrito casos familiares. En concreto, existen varias familias que presentan un síndrome proliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) y en las cuales la infección primaria por el VEB se asocia a linfoproliferación incontrolada, anemia aplásica o hipogammaglobulinemia.
Exploraciones complementarias y diagnóstico
Aunque el síndrome clínico de la mononucleosis infecciosa y su contexto epidemiológico pueden ser tan típicos que el diagnóstico parezca seguro, existe una superposición suficiente con otras enfermedades como para que esté justificado recurrir a estudios analíticos para confirmarlo.
En la mayoría de los pacientes se observa una ligera leucocitosis, que suele ir acompañada de una linfocitosis relativa y absoluta más pronunciada, debida a linfocitos reactivos que presentan atipias morfológicas de grado variable. Estos linfocitos atípicos pueden faltar o constituir hasta el 80% de los encontrados en la fórmula leucocitaria. Algunos de ellos pueden tener unas características morfológicas tan extrañas que hagan pensar en una neoplasia maligna hematológica. Sin embargo, la variabilidad de estos linfocitos atípicos permite distinguir la infección por el VEB de la leucemia, en la que los linfocitos atípicos son morfológicamente más homogéneos.
Los anticuerpos heterófilos están dirigidos contra los antígenos existentes sobre los eritrocitos de carnero, caballo y vaca. Sólo se detectan en el 50% de los pacientes menores de 5 años, pero aparecen en más del 90% de los adolescentes y adultos con infección primaria por el VEB. El título de heterófilos en tubo convencional, en el que se hace una preabsorción del suero por antígenos del riñón del cobaya (Forssman), es una prueba menos sensible, más laboriosa y que aporta escaso valor diagnóstico adicional a la amplia variedad de análisis de aglutinación en tarjeta (monomancha) existentes en el mercado. El título y la prevalencia de los anticuerpos heterófilos ascienden durante la 2.ª; y 3.ª; sem de la enfermedad. Por tanto, cuando la situación clínica induce a sospechar el diagnóstico pero el análisis de anticuerpos heterófilos es negativo, es razonable repetirlo cuando los síntomas lleven de 7 a 10 d de evolución. Estos anticuerpos pueden persistir durante 6 a 12 meses despúes de la curación de la enfermedad.
En la mayoría de los casos, los anticuerpos heterófilos pueden demostrarse en los pacientes con una infección primaria por el VEB que desarrollan síntomas y pueden utilizarse con fines diagnósticos. Si un síndrome clínico típico va acompañado de anticuerpos heterófilos detectables, no estará indicado efectuar otros estudios serológicos específicos del VEB. Sin embargo, en los niños menores de 4 años, en los que los anticuerpos heterófilos pueden no detectarse nunca, hay que recurrir a la búsqueda de anticuerpos frente al antígeno de la cápside del virus (ACV). El uso adecuado de los anticuerpos específicos frente al VEB requiere conocer el momento de su aparición en relación con la infección primaria. Los anticuerpos anti ACV del VEB suelen producirse a partir del período de incubación. Los anticuerpos IgG frente al ACV persisten durante toda la vida, con títulos lo bastante elevados como para que su detección sea inútil para determinar si el paciente tiene una infección primaria por el VEB o si la infección sucedió tiempo atrás. Sin embargo, los anticuerpos IgM frente al ACV aparecen en todos los pacientes con infección primaria y desaparecen 2 a 3 meses después de la recuperación, por lo que su hallazgo es diagnóstico de infección primaria. Como algunos laboratorios no están preparados para analizar los anticuerpos IgM frente al ACV, en casos de duda sobre el diagnóstico conviene consultar a un laboratorio de referencia. Los anticuerpos frente a los antígenos precoces de dos especificidades (difusa y limitada) reciben, respectivamente, los nombres de anticuerpos anti EAD y anti EAR. Los anticuerpos anti EAD aparecen en el 70% de los adolescentes y adultos con mononucleosis infecciosa y se asocian a cuadros clínicos más graves y al carcinoma nasofaríngeo. Los anticuerpos anti EAR son menos frecuentes y se asocian al linfoma de Burkitt africano. Los anticuerpos frente a los ANEB suelen aparecer en etapas más avanzadas de la infección primaria que los anticuerpos anti ACV, por lo que a veces pueden ser más fáciles de detectar que los anticuerpos IgM anti ACV.
Diagnóstico diferencial
La faringitis, las adenopatías y la fiebre pueden ser clínicamente indistinguibles de las causadas por los estreptococos -hemolíticos del grupo A; sin embargo, la detección de éstos en la orofaringe no descarta la mononucleosis infecciosa. Cuando no hay anticuerpos heterófilos, el síndrome mononucleósico puede ser debido al citomegalovirus (CMV) que, aunque es menos probable como causa de faringitis, puede dar lugar a una linfocitosis atípica con hepatoesplenomegalia y hepatitis. El diagnóstico de una infección primaria por el CMV depende de la demostración de los anticuerpos IgM anti CMV o del aislamiento del virus en la sangre periférica. También Toxoplasma gondii, el virus de la hepatitis B o el de la rubéola, al igual que las linfocitosis atípicas asociadas a reacciones medicamentosas, pueden producir síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos. También se han observado cuadros similares a la mononucleosis en casos de infección primaria por el VIH. En casi todos estos pacientes existen otras manifestaciones clínicas que ayudan a establecer el diagnóstico correcto.


Pronóstico y tratamiento
La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. Su duración es variable, pero la fase aguda suele durar unas 2 sem. En general, el 20% de los pacientes pueden volver a clase o al trabajo en 1 sem y el 50%, en 2 sem. Los pacientes pueden reanudar sus actividades habituales en ese tiempo, pero es probable que la fatiga no desaparezca totalmente hasta pasadas varias semanas. Sólo en el 1 a 2% de los casos, la fatiga persiste durante meses. La mortalidad es <1% y se debe a las complicaciones de la infección primaria (encefalitis, rotura esplénica, obstrucción de la vía aérea).
El tratamiento es fundamentalmente sintomático y de sostén. Salvo que aparezcan complicaciones, no se precisan nuevos estudios analíticos, ya que no existe correlación alguna entre la recuperación y la persistencia o los títulos de los anticuerpos heterófilos, la presencia de linfocitos atípicos en la sangre periférica o el ascenso de las enzimas hepatocelulares. Los pacientes deben permanecer en reposo durante la fase aguda, para después iniciar la movilización rápidamente, cuando la fiebre, la faringitis y el mal estado general cedan. Debido al riesgo de rotura esplénica, no deben levantar pesos ni practicar deportes de contacto durante 2 meses a partir de la presentación, incluso aunque no exista esplenomegalia evidente.
Dada la rara asociación entre el VEB y el síndrome de Reye, es preferible usar paracetamol en lugar de aspirina como analgésico y antipirético. Se ha demostrado que los corticosteroides aceleran la curación y alivian la faringitis, pero sólo deben usarse para tratar las complicaciones específicas, como una obstrucción inminente de la vía aérea. No se ha demostrado su eficacia en la trombocitopenia y la anemia hemolítica. El aciclovir oral o i.v. reduce la siembra de VEB a partir de la orofaringe, pero no hay pruebas convincentes que justifiquen su uso en los casos no complicados. No se sabe su utilidad en pacientes con infección fulminante ni en síndromes linfoproliferativos de células B asociados a trasplantes.